О девчоночьих и мальчишечьих почках

Нина Алексеевна КОРОВИНА,
Главный детский нефролог
Управления делами Президента РФ,
профессор, доктор медицинских наук

Возможно ли, что в России педиатров ликвидируют как класс? А возможно ли, что мы под портретом Сперанского выпиваем великолепное «бордо» «за доверие между врачами и пациентами»? Если второе возможно, то и первое?— не слишком большое преувеличение.

В больнице по-домашнему пахнет куриным бульоном, а у профессора, доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ Нины Алексеевны Коровиной такие молодые глаза… Кажется, оптимизм врачей кафедры педиатрии Института усовершенствования врачей — их рабочий инструмент. Источник же оптимизма автору этих строк неизвестен.

Кстати, Нина Алексеевна — главный детский нефролог Управления делами Президента РФ, лауреат международной премии «Профессия — жизнь».

Что такое современная педиатрия? Это когда участковому доктору не хватает зарплаты на самое необходимое. Когда лекарства выписываются не те, что нужны, а те, что подешевле. Это вши в московских школах. Это беспомощность медсестер (ставок врачей в школах, как известно, нет). Это дремучие мамаши в норковых шубах, цитирующие телепередачи Малахова. На фоне педикулеза, туберкулеза, гепатита и прочая, и прочая разговор о том, что педиатрия не нужна, кажется чистым безумием.

БОНУСЫ ВМЕСТО ЗНАНИЙ?
Рассказывает Нина Алексеевна:
— Мы учим врачей. Наша профессура раз в пять лет присутствует здесь, в Тушинской детской больнице. Еще есть Союз педиатров России, есть съезды, конгрессы педиатров. На последнем конгрессе прозвучала рекомендация: накапливать бонусы по профессиональному образованию. Что это значит? Прослушали энное количество часов, получили сертификат — и все обучение. К счастью, наше руководство против такой системы. Врач должен учиться всю жизнь! На практике, а не спать на лекциях!
На базе детской больницы им. Сперанского мы постоянно проводим клинико-анатомические конференции, где разбираются случаи, приведшие к гибели ребенка. Мы делаем выводы, только так может совершенствоваться персонал больниц. Что мы видим сегодня? К сожалению, из-за развития коммерческих структур в медицине врачи разучиваются думать. Дай им только алгоритм лечения и современные препараты. А почему так, зачем те или иные препараты — интереса нет. Теряется школа.
Врачам нужен разбор больных, обмен свободным мнением, а тупое сидение на лекции — это, конечно, не учеба для медика.

АЗБУКА МАТЕРИ: ОТ СПЕРАНСКОГО ДО НАШИХ ДНЕЙ
— Правда ли, что педиатров заменят семейными врачами и что есть уже такой опыт в регионах?
— Я видела в Тольятти учреждение, где в кабинете принимают старушку, выделяющую микробные агенты, а рядом — грудного малыша. По-моему, это просто безобразие и неоправданный риск. Это возврат к фельд­шеризму. Педиатры — врачи, без которых общество существовать не может. Ни один здравомыслящий человек не понесет грудничка к гинекологу или стоматологу.
Педиатрия — это особые врачи, которые не могут широко использовать аппаратуру, ведь малышу легко навредить. Мы всячески способствуем тому, чтобы члены педиатрической ассоциации получали все материалы, мы стараемся помочь профессорско-преподавательскому составу в регионах. Несколько лет назад мы возобновили серию «Азбука матери», которую создал академик Сперанский. Это образовательная программа для матерей. У нас десять книжек, большой популярностью пользуется мочевой дневник. В нем мамочка фиксирует анализы мочи ребенка и с дневником приходит к участковому педиатру.
В настоящее время мы переживаем трагедию. Все кафедры и институты последипломного образования финансируются в два раза меньше, чем учебные институты. Ни за кандидатскую, ни за докторскую диссертации никаких доплат нам от государства не положено.

А, В, С, Д — ВАЖНА СТЕПЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
— Медицинская реформа в нашей стране проходит под контролем экспертов ВОЗ. Какой эффект это дает?
— Россия, к счастью, перешла и на обучение, и на проведение исследований на основе доказательности. Рандомизированные плацебо-контролированные исследования — единственные, которым можно доверять.
Самая высокая степень доказанности — А. Потом идут В и С. А вот степень Д — это опыт какого-то отделения или поликлиники. И его следует воспринимать лишь как информацию, что существует такой опыт. Наша кафедра была удостоена чести: в 2004 году я стала лауреатом международного конкурса «Профессия — жизнь».

ШКОЛА — БОЛЬШЕ, ЧЕМ УЧАСТОК
— Чем болеют наши дети в Москве и за ее пределами? Есть ли разница?
— Структура заболеваний проще там, где работает врач общей практики. Он видит только то, что может диагностировать с помощью глаз и рук. В центрах, где есть оснащение, диагностика глубже. Но самые частые заболевания — ОРВИ. На втором месте?— аллергия. Это не обязательно астма, это атопический дерматит. По отчетам московских врачей, за ОРВИ и аллергией следуют кишечные инфекции, заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения и заболевания ЖКТ.

— Сколько могут наши школы оставаться без постоянно действующих врачей?
— Школьная медицина — особая медицина. Там нужно было бы иметь не одного врача на три школы, а в каждой школе — по врачу. Школа — больше, чем участок в поликлинике. Необходимо решать огромное множество гигиенических вопросов. (От автора: в знакомой школе вспыхнула эпидемия коклюша. Несколько детей находились в очень тяжелом состоянии. И никаких мер по санации здания проведено не было. Про коклюш знали все — от медсестры до чиновников образования. Директор же вышеназванной школы — депутат местного совета и ветеран педагогического фронта.) Частные школы — пример того, что все можно решить. Но их немного. Такая же проблема и по дошкольным учреждениям.

— Вы выглядите оптимистично. В чем источник оптимизма?
— Быть в настоящее время и врачом, и преподавателем безумно сложно. Сейчас, чтобы не опростоволоситься, нужно в день прочитывать 18 медицинских статей. Когда-то наш учитель Сперанский говорил нам, что думающий врач должен в день читать не менее 4 научных статей. Представляете, какая разница? Не все врачи имеют Интернет, книги безумно дороги. Переварить всю медицинскую и фармацевтическую информацию нереально.

Поэтому с 90-го года используются сборники «Доказательная медицина», видите, толстенная книжка? Мы стараемся опираться на уровень доказательства А. Мы пытаемся все исследования проводить при получении информированного согласия у родителей. Дети должны иметь рандомизацию: кто-то — в основной группе, кто-то — в контрольной, и только так проводим исследования. Теперь два слова о роли железа и кальция в организме.

ЛИШЬ КАЖДЫЙ ДЕСЯТЫЙ РОЖДАЕТСЯ ЗДОРОВЫМ
— Это так важно?
— Проблема железодефицита у женщины во время беременности стоит очень остро. Множество мам сегодня нездоровы. Но даже здоровая женщина за время одной беременности теряет одну четверть своих запасов железа. Это приводит к малокровию — анемии. Есть четкая зависимость между анемией и внутриутробной гибелью плода. Это проблема весьма значимая.
Что касается дефицита кальция и витамина Д. Кальций — антагонист по отношению к другим металлам. Кальций нельзя принимать вместе, например, с железом. Но есть новые витамины, где кальций и железо разведены, это отечественный препарат «Алфавит». Многие мамы его знают.

— Есть ли принципиальная разница между нашим детским врачом и западным?
— Российская педиатрия славилась клиническим мышлением врача.
Если раздаются пожелания ликвидировать педиатрическую службу, то это идеологическая диверсия. Есть определенные опасения, что система последипломного образования может исчезнуть вообще. Нам сегодня кивают на Запад. В Швеции, чтобы стать врачом, нужно проучиться 12 лет. Ты стал специалистом, и ты учишься далее за счет платных конгрессов. Мы были на мировом конгрессе гастроэнтерологов в Торонто. Зал огромный (2 тысячи мест), задать вопрос ты не можешь. Ты можешь только прослушать, и стоит это несколько тысяч долларов. Эта система хороша для имущих западных врачей: 3 дня в Лондоне, 5 дней — в Испании. (От автора: знакомый педиатр как-то проговорилась, что растворимый кофе для них с мужем — дороговатое удовольствие. Я со своей банкой «Карт-нуар» почувствовала себя неловко. Комментарии излишни.)
Мы же любим все перенимать из-за рубежа. Болонская декларация хорошая, но она хороша для вузов. В нашей стране реализовать ее невозможно, пока участковый врач не будет получать 2 тысячи долларов.

— Есть ли телевизионные передачи о здоровье, от которых вас не тошнит?
— Вы о Малахове? Это ужас!

О ДЕВЧОНОЧЬИХ И?МАЛЬЧИШЕЧЬИХ ПОЧКАХ
— Что нужно знать родителям об анализах мочи?
— Любые заболевания мочеполовой системы всегда сопровождаются изменениями в анализах мочи. Перед выпиской после любого перенесенного заболевания (ОРВИ, грипп, бронхит, отит) нужно сдать мочу, чтобы убедиться, что нет осложнений.

— Как «читать» анализы?
— При нефрите в моче присутствуют кровь, белок, почечный эпителий. При нефрозе крови в моче не будет, зато много белка, цилиндров. При заболеваниях мочевыводящих путей в моче всегда будет большое количество гноя (лейкоциты).

— А каким заболеваниям почек наиболее подвержены наши дети?
— Это нефрит, цистит, заболевания почечных лоханок. Если развился острый или хронический цистит (частая беготня в туалет, рези внизу живота), можно попробовать грелки на нижнюю часть живота, горячие сидячие ванночки с разными травами. Но диагноз должен поставить врач! Если живот болит по другой причине, вы усугубите состояние ребенка. Если у ребенка больные почки, той соли, что используется при приготовлении пищи, ему вполне достаточно.

— Сколько здоровый ребенок должен выделять мочи?
— В сутки — около 1 литра. Идеально, если количество потребляемой и выделяемой жидкости совпадает.

— Чем опасен пиелонефрит?
— Пиелит — воспаление почечных лоханок, нефрит — воспаление почечной ткани. Чаще всего эти воспаления протекают вместе, это и есть пиелонефрит. Девочки болеют им чаще, чем мальчики. Запускать пиелонефрит может охлаждение (посидела на камушке) или инфекция в организме (тонзиллит, например). Не нужно думать, что бактерии из горла не доберутся до почек. Именно так и происходит в организме. Кариозные зубы — тоже фактор риска. Вообще хорошо пролечивать нужно любые инфекции, чтобы не получить «в подарок» осложнения на почки.

— Какие еще ошибки характерны для родителей?
— Когда ребенок долгое время лежит в мокрых пеленках. В этом случае бактерии проникают в мочевые пути из мочи и фекалий, сначала воспаляется мочевой пузырь, потом — по восходящей — почки.

— Как заподозрить, что у ребенка (грудного) неполадки с почками?
— Характерные признаки: повышение температуры без катаральных явлений, учащение мочеиспускания и позывов к ним, боли в пояснице (у грудничков — напряженное выгибание туловища при мочеиспускании), ярко выраженная бледность кожи. Но анализы мочи при постановке диагноза — самое главное. Пиелонефрит лечится в больнице. Кое-как проведенное лечение, без контроля врачей может обернуться хронической болячкой на всю оставшуюся жизнь.

ОТ АВТОРА: Мне приснился сон. Будто я поднимаюсь по знакомой лестнице детской поликлиники в кабинет с табличкой «УЧАСТКОВЫЙ ПЕДИАТР», открываю дверь и вижу. За столом сидит вальяжный Геннадий Петрович Малахов, а напротив — актриса Елена Проклова. В сногсшибательном декольте…

Ольга ЧЕГОДАЕВА.
Фото автора.