Диатез!

Такое отношение к гормональным препаратам можно понять. До того, как появились местные кортикостероидные препараты (ингаляционные и наружные формы), при лечении тяжелых форм бронхиальной астмы и атопического дерматита использовались системные глюкокортикостероиды (ГКС).

Применение именно системных гормональных препаратов (таблеток) вызывает задержку роста у детей, повышение артериального давления, диабет, угнетение выработки собственных гормонов, ожирение и др. Конечно, все эти последствия вызвали стойкое негативное отношение к применению ГКС вообще.

Появление ингаляционных и мазевых форм ГКС значительно улучшило к ним отношение. Но в народе существует боязнь и по отношению к наружным местным ГКС. Связано это с широким использованием во врачебной практике мощных фторированных препаратов (флуцинар, фторокорт, лоринден, синалар и др.), длительное и частое неконтролируемое применение которых приводит к атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, инфекциям кожи, развитию акне, гипопигментации, устойчивому покраснению, появлению стрий, сосудистых звездочек и повышенному оволосению.

Нередко использование этих мазей может привести к появлению системных эффектов: угнетению выработки собственного кортикостероидного гормона, развитию катаракты и глаукомы при использовании в области глаз, задержке роста, повышению внутричерепного давления, выбуханию родничка у младенцев, головным болям и т.д.

У детей системные эффекты при использовании местных ГКС возникают гораздо чаще, чем у взрослых. Это связано с особенностями детской кожи: быстрым всасыванием наружных лекарственных средств и попаданием их в системный кровоток. В настоящее время уже созданы более «мягкие» и безопасные не фторированные ГКС, но в сознании людей по-прежнему любое гормональное лечение ассоциируется с негативными последствиями.

Таким образом, с одной стороны, открытие и использование глюкокортикостероидных гормонов — это великое достижение медицины ХХ века. Эти препараты позволили справиться со многими серьезными хроническими заболеваниями и улучшить качество жизни пациентов. С другой стороны, их использование может приводить к серьезным нежелательным последствиям и требует большой осторожности при использовании в педиатрической практике.

ЕСТЬ ЛИ ХОРОШИЕ НОВОСТИ?

Впервые в 1952 году ученые сообщили об успешном использовании ацетата гидрокортизона для наружной терапии кожных заболеваний. Однако обнаружилось, что гидрокортизон плохо проникает через эпидермис и плохо связывается со стероидными рецепторами клеток кожи, поэтому обладает слабым противовоспалительным эффектом.

Ученые стали изменять молекулу гидрокортизона для того, чтобы создать средство с более выраженными противовоспалительными свойствами (так был создан препарат локоид). А также в молекулы ГКС стали вводить атомы фтора или хлора (лоринден, синалар, флуцинар и др.), что привело не только к повышению их противовоспалительной активности, но и увеличило риск развития побочных реакций.

В настоящее время созданы стероидные эфиры (ультралан и адвантан), которые сочетают в себе высокую терапевтическую активность и низкое системное действие. Наука постоянно движется вперед, и, хотя создать идеальный местный ГКС еще не удалось, хорошие новости уже есть:

* во-первых, в настоящее время уже существуют препараты сильного действия и достаточно безопасные, которые разрешены к применению у детей с 6 месяцев и даже с рождения;

* во-вторых, за столь долгие годы использования местных ГКС были разработаны специальные схемы нанесения, которые сводят к минимуму количество побочных эффектов;

* в-третьих, положительных моментов при использовании топических ГКС гораздо больше, чем отрицательных.

ПОЧЕМУ НАДО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ГКС?

В лечении атопического дерматита (АтД) у детей местные ГКС давно занимают лидирующие позиции. При среднетяжелом и тяжелом обострении или течении АтД альтернативы местным ГКС просто нет. Они оказывают выраженный противовоспалительный, противозудный, сосудосуживающий и мембраностабилизирующий эффекты. ГКС тормозят образование медиаторов воспаления, снижают проницаемость сосудистой стенки, подавляют усиленный рост клеток, уменьшают покраснение и отек тканей. Никакие другие группы препаратов не способны так быстро и, главное, так эффективно купировать симптомы местного аллергического воспаления.

Каждая мама хочет, чтобы ребенок выздоровел как можно быстрее, чтобы нормализовался сон, прекратился кожный зуд, улучшилось эмоциональное состояние ребенка. Использование местных ГКС позволяет быстро улучшить состояние пациента и прервать формирование патологического круга. Если симптомы обострения не купировать быстро, процесс затягивается, запускаются другие патологические механизмы, поддерживающие аллергическое воспаление, что требует длительного лечения и применения более активных препаратов.

Кроме того, при длительно существующем кожном воспалительном процессе формируется стойкий очаг возбуждения в коре головного мозга, и ребенок расчесывает кожу привычно, даже если нет морфологических элементов сыпи. Это способствует вторичному повреждению кожи и проникновению через эпидермис в глубокие слои кожи вирусов, микробов и аллергенов.

Высокая активность, достаточная безопасность, легкость использования и финансовая доступность делают топические ГКС незаменимыми в лечении кожных заболеваний. Однако существуют некоторые правила выбора и использования ГКС. Их надо соблюдать, чтобы достичь положительного результата и избежать негативных реакций. Определяющими моментами при выборе ГКС являются возраст ребенка, форма и тяжесть течения АтД, площадь поверхности поражения и сопутствующая кожная патология.

НЕ БОЙТЕСЬ ЛЕЧИТЬСЯ, НО ДЕЛАЙТЕ ЭТО ПРАВИЛЬНО

Эту маленькую главу хотелось бы начать с того, что лечение АтД любыми средствами, в том числе и местными ГКС, должен проводить специалист — врач-аллерголог или дерматолог. Только он сможет квалифицированно оценить состояние ребенка и соотнести пользу и риск от предполагаемого лечения. Лечение детей по принципу «Это моей соседке помогло» или «Это помогло нам в прошлый раз» совершенно недопустимо.

Показанием для использования топического ГКС является любое заболевание кожи, поддающееся кортикостероидной терапии: атопический дерматит, контактный дерматит, радиационный дерматит, псориаз, себорейный дерматит, фотодерматит, дисгидротическая экзема, хроническая дискоидная красная волчанка, эритродермия, термические ожоги 1-й степени, солнечные ожоги, укусы насекомых, зуд вульвы и заднего прохода.

Общими противопоказаниями для применения топических ГКС являются: угревая сыпь, периоральный дерматит, чесотка, туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата, вирусные или глистные поражения кожи, бактериальные и грибковые инфекции кожи, кожные реакции после вакцинации.

Если диагноз установлен и решено использовать в лечении местные ГКС, необходимо выбрать препарат по степени его активности. Все наружные ГКС по степени своей противовоспалительной активности принято делить на 4 группы: слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Степень активности, действующие вещества препаратов, их торговые названия и наличие атомов хлора или фтора (галогенизация) представлены в таблице. Последняя колонка очень важна, так как все галогенизированные препараты имеют гораздо больше побочных эффектов.

При выборе препарата, кроме противовоспалительной активности, необходимо оценивать также длительность действия после нанесения (6, 12, 24 часа) и текстуру (мазь, крем, эмульсия, лосьон).

При назначении наружного лечения следует придерживаться следующего правила: чем острее воспалительный процесс, тем поверхностнее должна действовать лекарственная форма. При острых мокнущих процессах рекомендуется применять эмульсию, лосьон или крем, глубина проникновения которых в кожу небольшая.

Эмульсии и лосьоны удобно наносить на большие поверхности кожи, а также использовать при локализации процесса на волосистых частях тела. Крем хорошо впитывается, не оставляет жирного блеска, не пачкает одежду и является наиболее приемлемой косметической формой.

При отсутствии острых воспалительных явлений, наличии утолщения кожи, шелушения, подчеркнутого кожного рисунка следует назначать мазь, так как активная субстанция высвобождается из мази медленнее и проникает в кожу глубже.

ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПИЧЕСКИХ ГКС У ДЕТЕЙ

1. Использование ГКС возможно только после установления точного диагноза.

2. ГКС используются только для лечения, но не для профилактики АтД.

3. Лекарственная форма ГКС должна соответствовать остроте воспалительного процесса.

4. Препараты с очень сильной активностью (дермовейт, хальцидерм) используются у детей крайне редко и по особым показаниям (системная красная волчанка).

5. У младенцев и детей раннего возраста фторсодержащие ГКС не используются в области складок, на лице, в аногенитальной области, на опрелости.

6. Предпочтительно использовать топические ГКС пролонгированного действия (24 часа).

7. Препарат наносится на чистую кожу тонким слоем, не втирая и не массируя.

8. Рекомендуется одномоментное нанесение топических ГКС не более чем на 20% поверхности тела.

9. Использование окклюзионных повязок поверх ГКС должно быть кратковременным.

10. У маленьких детей не рекомендуется использовать ГКС под окклюзионные повязки.

11. При отсутствии положительной динамики в течение 5 — 7 дней применения препарата следует пересмотреть тактику лечения.

12. Длительность использования современных нефторированных ГКС может достигать 4 недель.

13. Длительность применения фторированных ГКС не должна превышать 14 дней.

14. При назначении любых фторированных ГКС следует использовать метод разведения соответственно возрасту.

15. При необходимости длительного лечения ГКС рекомендуется использовать короткие прерывистые курсы.

16. Инфекционные поражения кожи необходимо купировать до назначения ГКС или использовать комбинированные ГКС (о них речь пойдет далее).

17. Избегать попадания ГКС в глаза.

В настоящее время кроме вышеперечисленных принципов для уменьшения количества побочных эффектов практические врачи используют определенные технологии нанесения топических ГКС:

1. Тандем-терапия — методика целесообразна при большой площади поражения.

Утром наносится ГКС, вечером — индифферентная мазь (для ГКС, применяемых 2 — 3 раза в сутки).

ГКС чередуется через день с индифферентной мазью (для современных препаратов, применяемых 1 раз в сутки — адвантан, элоком).

2. Ступенчатое лечение различных зон — методика целесообразна при длительном использовании ГКС или при большой площади поражения.

ГКС наносится поочередно на различные участки кожи в виде аппликаций.

3. Штриховой метод — целесообразно использовать у маленьких детей при большой площади поражения.

Препарат наносится полосами, между обработанными участками остаются полоски чистой кожи.

4. Метод нисходящей терапии ГКС: лечение начинают с сильных ГКС (7 дней), затем понижают либо концентрацию ГКС (метод разведения), либо степень активности препарата.

• Метод разведения — после достижения эффекта от использования сильного ГКС его разводят индифферентной основой 1:1, затем 1:2, затем 1:3 и т.д. и постепенно переходят только на индифферентную мазь.

• Снижение степени активности препарата — сильный ГКС после достижения терапевтического эффекта заменяется на ГКС с меньшей степенью активности и затем на индифферентную мазь.

Вышеперечисленные принципы и технологии назначения ГКС у детей позволяют выработать индивидуальную тактику топической стероидной терапии и избежать нежелательных побочных эффектов от ее применения.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Наряду с простыми ГКС существуют комбинированные мази и кремы, в состав которых кроме ГКС входят другие компоненты: антибиотики, антисептики, противогрибковые ингредиенты, салициловая кислота, местные анестетики, витаминоподобные соединения, антигистаминные средства. В таблице перечислены наиболее распространенные комбинированные препараты топических ГКС.

Комбинированные препараты используются в тех случаях, когда атопическому дерматиту сопутствует другая патология кожи. Препараты, содержащие антибактериальные, противогрибковые компоненты и антисептики, используются в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции и при высокой вероятности ее развития (мокнущие процессы, выраженный зуд, поражение области промежности и естественных складок). Следует учитывать, что неомицин при наружном применении может всасываться в системный кровоток, оказывать токсическое действие на почки и снижать остроту слуха, поэтому не следует применять содержащие его лекарственные формы (пимафукорт, синалар Н, флуцинар Н) у детей длительно и на обширных поверхностях.

Салициловая кислота обладает отшелушивающим действием, способствует проникновению ГКС через чрезмерно ороговевший эпидермис, оказывает слабый антисептический эффект. Поэтому препараты, в состав которых она входит, целесообразно применять при заболеваниях, сопровождающихся усиленным ороговением эпидермиса, шелушением, омозолелостью, например, при лихеноидной форме АтД, застарелых случаях псориаза, ихтиозе и т.д.

Выбор средства для лечения требует обширных знаний и клинического опыта, поэтому использование комбинированных препаратов, так же как и простых топических ГКС, должно быть обязательно согласовано с врачом.

СПЕЦИАЛЬНО ДЛЯ ДЕВУШЕК

Эта статья была уже написана, когда я заглянула на несколько форумов в Интернете и обнаружила, что молодые девушки самостоятельно и, по-видимому, бесконтрольно пользуются топическими ГКС и делятся по этому поводу своими впечатлениями.

Наверное, в первый раз гормональный препарат был назначен врачом, но затем при какой-либо сыпи или покраснении рука тянется к волшебному тюбику, потому что эффект после нанесения препарата (особенно сильного и фторированного) наступает прямо на глазах (за счет выраженного сосудосуживающего эффекта). Через 15 минут вы видите себя в зеркале бледную и красивую.

Очень хочется предостеречь юных девушек от этой порочной практики. Известны случаи, когда фотомодели быстро «сходили со сцены» в связи с тем, что перед фотосессиями постоянно пользовались ГКС, чтобы снять раздражение, покраснение и успокоить кожу, фактически используя лекарственный препарат как дневной крем по уходу за кожей.

Но это замкнутый круг. После окончания действия препарата кожа опять краснеет, что требует нового применения и т.д. Появляется своеобразная зависимость от ГКС, и никакие другие наружные средства уже не помогают. Со временем кроме положительного действия гормонов начинают проявляться местные побочные эффекты, которые в большинстве случаев самостоятельно не проходят, а требуют длительного восстановительного лечения.

Может быть, о здоровье в таком возрасте думается не часто, но о сохранении красоты волнуются все. Так вот, при бесконтрольном, длительном или частом нанесении сильных топических ГКС на область лица и шеи происходит истончение эпидермиса (в 2 раза), он становится неестественно гладким, тонким, сухим, с синеватым оттенком и безволосым.

Кожа становится обезвоженной, не способной удерживать внутри себя воду, что проявляется появлением морщин и складок, признаков раннего старения. Она легко повреждается, становится склонной к бактериальной и грибковой инфекции (ГКС снижают местный иммунитет), появляются гнойничковые высыпания, шелушение, желтые корки.

В коже уменьшается количество коллагеновых и эластиновых волокон, которые отвечают за эластичность и упругость. Замедляется процесс обновления клеток в эпидермисе. Появляется стойкое расширение сосудов в виде звездочек или расширенной капиллярной сети, часто застойное выраженное покраснение лица. Это не теоретические данные, это личные наблюдения из врачебной практики.

Что особенно важно, все эти процессы практически не обратимы, если они возникают после 16 — 17 лет. В 25 лет вы будете выглядеть на 30, в 30 — на 40 и т.д. Конечно, ситуацию можно будет исправить косметическими мероприятиями, но стоить это будет, как самолет.

Вывод один: НИКОГДА не используйте гормональные препараты без медицинских показаний с целью косметической коррекции. Просто найдите хорошего косметолога.