Чесотка

23'2004

В настоящее время число аллергических болезней и реакций настолько велико, что любая зудящая сыпь у ребенка в первую очередь воспринимается как аллергия. Но все не так просто. Следы раcчесов, корочки и папулы могут быть клиническими проявлениями паразитарного заболевания — чесотки.

Чаще всего начало заболевания мы пропускаем, так как первым признаком болезни является ночной зуд. Днем дети выглядят совершенно здоровыми и ни на что не жалуются. Поэтому беспокойство у родителей возникает только тогда, когда появляются изменения на коже.

Люди, далекие от медицины и не имеющие детей, с удивлением узнают о широком распространении чесотки в настоящее время. Многие думают, что это пережиток послевоенных лет. Это не так. Несмотря на улучшающиеся условия быта чесотка в России продолжает оставаться самым распространенным заразным паразитарным заболеванием кожи. Связано это с миграцией населения, с неудовлетворительными условиями существования некоторых слоев населения и с тем, что специальное лечение зачастую начинается поздно, особенно у детей, у которых чесотка может маскироваться под другие заболевания кожи.

По данным бюро медицинской статистики Минздрава РФ, в 1991 г. в России было зарегистрировано 60683 больных чесоткой, в том числе 22823 ребенка, в 1993 г. — 363344 больных, в том числе 139400 детей, в 1994 г. было учтено 548538 больных чесоткой, в том числе 251551 ребенок, в 1995 г. — 558786 больных, в том числе 293170 детей. И это верхняя часть айсберга, потому что зачастую диагноз чесотки не пишется в медицинскую карту для того, чтобы не проводить санитарно-эпидемиологические мероприятия в очаге.

Чесотка — это заболевание осенне-зимнего периода. Источником заражения является больной ребенок и его вещи. Вспышки отмечаются в детских коллективах при достаточно близком контакте. Чаще заражение происходит прямым путем непосредственно от человека к человеку при тесном контакте (совместное пребывание в постели — 50% всех случаев), при массаже, уходе. Можно заразиться и непрямым путем, через вещи: постельное белье, спальники, полотенца, мочалки, игрушки, письменные принадлежности. В семьях источником заражения обычно являются дети и молодежь.

ЧТО ЭТО ЗА СКАБИЕС И ГДЕ ЖЕ ОН ЖИВЕТ?

Чесотка, или скабиес, — паразитарное контагиозное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом.

Чесоточный клещ — это паразит, который передается только от человека к человеку. Большую часть жизни клещи проводят в коже человека и лишь во время короткого периода расселения живут на ее поверхности.

Чесоточный клещ относится к типу мелких членистоногих, классу паукообразных. Самка клеща имеет длину 0,27 — 0,41 мм; самец гораздо меньше — 0,17 — 0,22 мм. Тело клеща овальное, черепахообразное. Ротовые органы и две передние пары ног несколько выступают спереди. Две задние пары ног сверху не видны, но их длинные концевые щетинки далеко тянутся за клещом. На концевых члениках двух передних пар ног имеются присоски для передвижения и фиксации на коже человека.

Покровы у клещей кожистые, эластичные, с щетинками и мелкими шипами, что защищает паразита от механического воздействия и позволяет фиксироваться в чесоточном ходе. Ротовые органы грызущего типа. Клещи питаются роговым слоем эпидермиса на границе с зернистым слоем.

Оплодотворение самки происходит на поверхности кожи человека, после чего самец погибает. Оплодотворенная самка внедряется в кожу и в течение часа достигает зернистого слоя, то есть доходит до живых клеток эпидермиса. Затем она прокладывает ход параллельно поверхности кожи со скоростью около 0,5 мм в сутки. Длина хода может достигать 1,5 см. Через несколько часов после начала прокладывания хода самка начинает откладывать яйца (1 — 2 яйца в сутки), из которых через 3 — 4 дня появляются личинки. Они покидают чесоточный ход через отверстия в его крыше, которые проделывает самка. После этого личинки внедряются в роговой слой кожи или волосяной фолликул и через 2 — 3 дня происходит первая линька, в результате которой появляются нимфы. Через 2 — 3 дня нимфа линяет и появляется половозрелый самец или самка. Таким образом, весь цикл развития клеща длится от 10 до 14 дней.

Только молодые самки и личинки являются заразными, могут переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. Жизнестойкость чесоточных клещей вне человеческого организма невелика: половозрелые особи и личинки-нимфы при оптимальных условиях (температуре окружающей среды около 22°С и влажности около 35%) живут около 5 дней. Причем домовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S.scabiei вне хозяина.

При температуре ниже 20°С клещи и личинки становятся неподвижными, при температуре 60°С погибают в течение 1 часа, а при кипячении и температуре ниже 0°С — практически сразу. Следует отметить, что яйца клещей более устойчивы к различным скабицидным средствам, а чесоточный ход может сохраняться до 1,5 месяца и служить источником заражения.

ОН УЖЕ ВНЕДРИЛСЯ

В случае заражения самками инкубационный период при чесотке практически отсутствует, так как внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками инкубационный период составляет около 2 недель. За это время личинки превращаются в половозрелые особи, на поверхности кожи происходит оплодотворение самок с их последующим внедрением в эпидермис.

Первым и основным признаком болезни является зуд, который появляется при внедрении паразитов и беспокоит в основном в вечерние и ночные часы, так как в это время самка чесоточного клеща проявляет наибольшую активность. Интенсивность зуда зависит от численности паразита, индивидуальных особенностей организма и нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания.

Субъективное ощущение зуда определяется состоянием нервной системы ребенка, его чувствительностью при раздражении нервных окончаний паразитом при движении и от степени сенсибилизации организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности: фекалиям, секрету желез яйцевода, оральному секрету, изливаемому при прогрызании хода.

Типичный чесоточный ход имеет вид слегка возвышающейся над уровнем кожи линии беловатого или грязно-серого цвета длиной от 0,5 до 1,5 см. В слепом конце его обнаруживается просвечивающаяся сквозь роговой слой эпидермиса темная точка (возвышение Базена) — самка клеща. В чесоточном ходе обнаруживаются также яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки, экскременты паразитов.

Иногда чесоточные ходы могут быть представлены цепочкой мелких пузырьков, расположенных линейно. Такие чесоточные ходы наиболее часто располагаются на боковых поверхностях кистей, пальцев рук, на ладонях, в области лучезапястных суставов, на локтях, лодыжках, тыле стоп и подошвах. При длительно существующем процессе выявляются старые сухие чесоточные ходы в виде сухих поверхностных трещин.

У взрослых на коже подмышечных впадин, внутренней поверхности бедер, на животе, пояснице, в паховых и межъягодичной складках чесоточные ходы могут выглядеть в виде линейного шелушения на поверхности плотных узелков синюшно-багрового цвета. Если давность заболевания не превышает двух недель, то чесоточные ходы можно и не найти. С большим трудом они также обнаруживаются у чистоплотных людей (малосимптомная чесотка).

Помимо чесоточных ходов, для клинической картины чесотки характерно появление мелких пузырьков и узелков розового цвета, кровянистых корочек и расчесов в типичных местах локализации (кисти, лучезапястные и локтевые суставы, передняя и внутренняя поверхность бедер, ягодицы, поясница, низ живота, молочные железы у женщин, половые органы у мужчин).

Места локализации чесоточных ходов не случайны, они определяются скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Участки кожи (кисти, запястья и стопы), излюбленные клещом, имеют пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса. Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками.

ОСОБЕННОСТИ ЧЕСОТКИ У ДЕТЕЙ

Чесотка у детей имеет свои особенности, которые, как правило, затрудняют диагностику. У грудных детей высыпания часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо, волосистая часть головы, подошвы, ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове «замаскированы» картиной острой мокнущей экземы, не поддающейся противоаллергическому лечению.

У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление крапивницы, так как на коже спины, ягодиц и лица имеется большое количество волдырей, покрытых кровянистыми корочками. Характерно для раннего детского возраста осложнение чесотки бактериальной инфекцией, тяжелой пиодермией и даже сепсисом. Интересно, что у детей первых трех лет жизни редко поражаются межпальцевые промежутки и боковые поверхности пальцев кистей, а также кожа по переднему краю подмышечной складки, но при этом в процесс могут вовлекаться ногтевые пластинки, которые утолщаются, разрыхляются, и на их поверхности появляются трещины.

У детей дошкольного возраста также часто поражается кожа волосистой части головы, лица, шеи, ладоней и подошв наряду с поражением прочих участков тела. Кроме того, морфологические элементы у них часто имеют воспалительный характер с выраженным экссудативным компонентом, наличием эритематозно-инфильтративных пятен. Нередко клиническая картина напоминает крапивницу. У детей всех возрастных групп во много раз чаще, чем у взрослых, наблюдаются осложнения в виде пиодермии с пустулезными элементами и гнойными корочками, что, в свою очередь, может являться причиной развития лимфаденита, лимфангоита.

Такие особенности клинической картины чесотки у детей приводят к значительным диагностическим трудностям. Чесотку нередко рассматривают и, соответственно, лечат как обострение атопического дерматита, контактный дерматит, крапивницу, бактериальные или грибковые инфекции кожи. И лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии возникает мысль о чесотке.

Далее ситуация усугубляется тем, что даже после правильно проведенного скабицидного лечения зуд и высыпания на коже могут сохраняться в течение недели. И этот факт вызывает сомнения в правильности поставленного диагноза и лечения. Последней неприятностью является то, что сами противочесоточные средства могут быть причиной возникновения контактного дерматита.

При такой запутанной клинической картине, когда непонятно, что первично (атопический дерматит, при котором на поврежденной коже поселился клещ, или чесотка, продукты жизнедеятельности которой вызвали аллергическое поражение кожи), лечение затягивается на несколько недель и включает не только скабицидные средства, но также местные и системные антигистаминные и антибактериальные средства.

В то же время важно не впасть в другую крайность и не искать клещей при любой зудящей сыпи. Изолированные красноватые папулы, разбросанные по всему телу, особенно на ногах, животе и спине, скорее всего, не связаны с чесоткой. Их появление может быть обусловлено аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности других окружающих человека клещей, например, фекалиями домашнего пылевого клеща или волосками личинок ковровых жуков, частичками хищных клещей и насекомых, а также аллергенами неживотного происхождения.

Диагноз чесотки чрезвычайно вероятен, если:

• зуд кожи усиливается в вечернее и ночное время;
• на коже видны сероватые полосы (возможно, чесоточные ходы);
• высыпания в основном локализуются в межпальцевых промежутках, на запястьях, локтях, переднебоковой поверхности тела, ягодицах, половых органах и в подмышечных областях;
• отсутствует эффект от применения антигистаминных препаратов внутрь и от лечения противовоспалительными мазями (в том числе и кортикостероидными) наружно.

Диагноз становится еще более явным, если:

• зудящий дерматоз обнаруживается у членов семьи или членов коллектива (ясли, детский сад, школа);
• в очаге появляются новые заболевшие зудящим дерматозом;
• заболевание возникает после тесного телесного контакта;
• прекращение зуда отмечается в течение суток после назначения противоклещевого лечения, а исчезновение высыпаний — через неделю после этого лечения.

И, наконец, диагноз чесотки неоспорим при лабораторном обнаружении возбудителя болезни — клеща, его яиц или экскрементов.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ЧЕСОТКИ

НОРВЕЖСКАЯ ЧЕСОТКА, ее называют также чесотка крустозная, корковая, кератотическая. Впервые была описана в 1848 г. норвежским дерматологом Веком у больных лепрой. Особенностью ее является то, что у большинства больных отсутствует зуд. Патологический процесс, как правило, представлен массивными корками, везикулами, папулами, пустулами. Корки располагаются слоями, между которыми обнаруживается огромное количество клещей на разных стадиях развития.

Толщина корок варьирует от 2 мм до 3 см, а цвет — от грязно-серого до желто-зеленого и темно-бурого, нередко с примесью крови. Чаще всего патологический процесс локализуется на коже рук, ног, ягодиц, волосистой части головы, лица, но излюбленная локализация корок — за ушами, где их легко спутать с корочками при себорейном дерматите.

Патогенез норвежской чесотки до конца не выяснен, однако известно, что она развивается при затяжном течении чесотки, у лиц пожилого возраста, у детей с ослабленной иммунной системой, астенией, болезнью Дауна, длительно принимающих цитостатики или стероидные гормоны, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями. При этой форме чесотки очень важно правильное использование лекарственных средств: противочесоточные препараты необходимо наносить несколько раз в день, добиваясь их проникновения сквозь слой корок.

МАЛОСИМПТОМНАЯ ЧЕСОТКА. Это также атипичная форма болезни, которая протекает без выраженного поражения кожи, наблюдается у лиц, тщательно соблюдающих гигиену тела, часто применяющих различные моющие средства. У больных, использующих кортикостероидные мази, может развиться чесотка, получившая название «incognito» в связи с тем, что стероидные гормоны уменьшают воспалительные явления и зуд.

ПОСКОБЛИТЕ СКАБИЕС

Как же уверенно поставить диагноз чесотки? Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.

Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Наиболее приемлемым методом диагностики является кожный соскоб. В этом случае нет необходимости искать ход или клеща, нужно только обнаружить наиболее часто встречающиеся в коже фекалии. Нельзя использовать для закрепления образца гидроксид калия, поскольку он растворит фекалии раньше, чем их удастся рассмотреть.

Соскоб кожи для обнаружения клещей и продуктов их жизнедеятельности:

1. соскоб берут с подушечек пальцев, запястьев или локтей рядом со скоплением нерасчесанных папул или везикул;
2. на кожу наносят две капли жидкого парафина (при этом можно увидеть чесоточный ход);
3. затем при помощи скальпеля с закругленным лезвием сильным движением соскабливают слой кожи, захватывая верхушки папул и чесоточных ходов, но кожа никогда не соскабливается до крови;
4. масса клеток кожи помещается на предметное стекло и рассматривается под микроскопом с небольшим увеличением;
5. под микроскопом обнаруживаются клещи или оболочки яиц, но гораздо чаще встречаются многочисленные фекалии, которые в масле выглядят как черные сферы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение чесотки можно начинать после лабораторного подтверждения диагноза, но можно и по подозрению, то есть основываясь только на клинической картине болезни. Чаще всего в дерматологической практике используются следующие средства: бензилбензоат, содержащие серу тиосульфат натрия и соляная кислота, эсдепаллетрин, перметрин, линдан, кротамион, тиобендазол (последние три являются токсичными и не применяются у детей). Не один из них не эффективен на 100%. Это связано с несколькими факторами.

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕСОТКИ

• Противочесоточное средство применено неправильно.
• Обработаны не все участки тела (чаще всего забывают обработать подмышки, гениталии, межъягодичную область, складки за ушами, кожу под ногтями).
• Взято слишком мало скабицида. В этих случаях на осмотре через 7 — 10 дней обнаруживаются новые папулы или везикулы.
• Пациент может быть реинфицирован вследствие нового контакта, то есть инфекция выглядела излеченной на повторном осмотре, но через две-три недели симптомы появились вновь.
• У пациента гиперкератозная (норвежская) форма чесотки. Образующиеся при этом корочки не пропустили достаточного количества акарицида. В этом случае необходима другая техника нанесения препаратов.
• У клещей развилась резистентность к скабицидам. В этом случае необходимо назначить другое противочесоточное средство.

Существует и другая крайность лечения чесотки, которая возникает в связи с тем, что даже при успешном и эффективном лечении зуд кожи и высыпания могут сохраняться в течение недели. Многие пациенты и даже врачи расценивают это как неэффективность противочесоточного лечения и назначают повторные курсы скабицидных препаратов. В литературе описаны случаи 10 раз подряд проведенных обработок против чесотки. Возникновение контактного дерматита при этом неизбежно, и контактный дерматит требует противоаллергического лечения, а не повторных курсов скабицидов.

СОВЕТЫ ПАЦИЕНТАМ

1. Для предупреждения лекарственного дерматита и зуда с первых дней противочесоточного лечения рекомендуется принимать гипосенсибилизирующие препараты.
2. Скабицидные лекарственные средства обычно наносятся вечером перед сном, это связано с ночной активностью клещей и с тем, что для действия препаратов необходимо 6 — 8 часов.
3. Препараты надо наносить на прохладную сухую чистую кожу.
4. Перед началом терапии необходимо принять душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной инфекции.
5. Жидкие средства можно наносить чистой губкой или рисовальной кисточкой для получения гладкого ровного слоя. Кремы можно втирать пальцами.
6. Убедитесь, что противочесоточным средством покрыто все тело, включая подмышки, пах и складку между ягодицами. Попросите кого-нибудь из окружающих помочь вам нанести лекарство в труднодоступные места. Мягкой кисточкой для ногтей нанесите некоторое количество препарата под ногти и между пальцами.
7. При обработке головы обратите особое внимание на складки за ушами. Распределите средство по коже головы, но не наносите на волосы. Глаза, ноздри и рот необходимо тщательно оберегать от попадания в них лекарства.
8. Оставьте препарат на коже на ночь или максимум на 24 часа. Смойте прохладной водой без мыла. Когда вы убедитесь, что весь препарат смыт, можете вымыться с мылом.
9. Помните, что зуд может продолжаться еще несколько дней после успешного завершения лечения.
10. Для предотвращения повторного заражения составьте «список контактов» и прекратите контакты с людьми, которые могут оказаться носителями инфекции, даже при отсутствии у них выраженной клинической картины. Среди тех, кто вас окружает, помимо явно заболевших, некоторые могут находиться в инкубационном периоде.
11. Доктор должен осмотреть пациента через неделю после курса лечения, чтобы оценить его эффективность. При успешной терапии через 7 — 10 дней все повреждения кожи должны либо исчезнуть, либо сократиться в размерах. Любой свежий расчес указывает на продолжение заболевания. Исключение составляют случаи развития контактного дерматита.
12. Контроль за излечением проводится каждые 10 дней в течение 1,5 месяца.

ОБРАБОТКА ВСЕГО ОСТАЛЬНОГО

Успех лечения чесотки зависит не только от грамотного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.

Обеззараживание постельного и нательного белья, полотенец производится кипячением в 1 — 2% растворе соды или с любым стиральным порошком в течение 10 минут от момента закипания.

Для обработки верхней одежды, головных уборов, перчаток, мебели, ковров, матрасов, подушек, обуви, игрушек и других предметов, с которыми соприкасался пациент и которые не могут быть подвергнуты кипячению, применяется специально разработанный для этой цели препарат А-ПАР (сочетание эсдепаллетрина и бутоксида пиперонила в аэрозольной упаковке, Франция). Одного баллона достаточно для обработки вещей 2 — 3 больных или 9 кв. м поверхности в помещении. Средство не оставляет пятен и не требует последующей стирки или чистки обработанных вещей и поверхностей.

Верхнюю одежду, не подлежащую кипячению, проглаживают утюгом с отпаривателем с обеих сторон. Плащи, пальто, шубы, изделия из кожи и замши вывешивают на открытый воздух в течение 5 дней летом, 1 дня — зимой.

Детские игрушки и обувь помещают в полиэтиленовый пакет и исключают из пользования минимум на 7 дней. В комнате больного ежедневно проводят влажную уборку с 1 — 2% раствором соды, обращая особое внимание на дверные ручки, подлокотники кресел и т.п.

Не забудьте при обнаружении чесотки у своего ребенка оповестить всех, кто был с ним в близком контакте, для предотвращения распространения заболевания.