Коленный сустав спортсмена: если операция, то без скальпеля...

04'2004

Смотрю на стройную женщину, одетую без особых изысков, чувствуется — мысли где-то далеко, о себе вспоминает в последнюю очередь. А глаза яркие, живые, подвижные — лет 35, не больше. Разве что мелкие морщинки вокруг глаз выдают возраст. Опустила глаза на карточку — 51.

Молодая, вернее моложавая, женщина пришла на прием со своим горем: «У меня правое колено травмировано, левый голеностоп (разрыв связок). Давняя травма, я ведь лыжами занималась... долго. А теперь не работаю — ребенок-инвалид, надо ухаживать. По весенней погоде ходить сложно, чувствую себя неуверенно.

При ходьбе нога подворачивается, а нередко «заклинит» колено, стоишь несколько минут, пока не утихнет резкая, «кинжальная» боль. Лечиться некогда. Дома ребенок больной. Кроме меня, ухаживать некому. Постоянная физическая нагрузка. Вообще-то я бывшая спортсменка, а сейчас старые травмы сказываются. Разрыв крестообразной связки. Предлагают операцию при помощи артроскопии, а мне страшно: это же операция, если что со мной — что будет с дочерью?»

Почему олимпийский огонь привлекает сотни тысяч юных сердец? Ведь он нередко больно обжигает, стоит только до него добежать. Большинство спортсменов сходит с дистанции в 30 — 40 лет, так и не коснувшись заветного пламени. Но они, как мотыльки, летят в огонь, преодолевая боль...

Чтобы узнать о скрытой от посторонних глаз стороне спортивной жизни, мы обратились в Московский научно-практический центр спортивной медицины. В историческом месте, усадьбе Усачевых — Найденовых, построенной в центре Москвы еще в начале XIX века, разместились несколько корпусов. Нас встретил хорошо известный в спортивных кругах врач-хирург Михаил Константинович МУЗЫКАНТОВ. Немного уставший после целого дня операций, он рассказал о своих особых пациентах.

— Как вы пришли в спортивную медицину и чем особенны они, спортсмены?

— Быть хирургом, тем более хирургом, занимающимся спортивными травмами, я не собирался. Уж больно тяжким казался труд. Но так сложилось, что сначала работал в брюшной хирургии, потом в травматологии, а последние 20 лет здесь, со спортсменами.

Это необычные люди. Сколько их ни пугай, они спорт не бросят. Слишком много положительных эмоций, эйфория, особый дух состязаний. Да что говорить, я их в глубине души понимаю, сам долгое время занимался спортом.

Это люди, которые сами себя не жалеют. Ему говоришь: «Все, бросай спорт, без менисков в коленках ты не сможешь больше в футбол играть». А он, не пройдет и нескольких месяцев, опять в команде. Что с ними делать?! Приходится выручать, вытаскивать их после серьезнейших травм.

— С какими травмами вам наиболее часто приходится сталкиваться?

— Прежде всего травмируются суставы, при занятии любым видом спорта. Возьмем колено. Ведь какой сложный механизм (Михаил Константинович взял со стола муляж коленного сустава, который после так и держал в руках как талисман): коленный сустав образуют две кости — бедренная сверху и большеберцовая снизу. В нижней части бедренной кости имеются два мыщелка. А между этими костями две хрящевые прокладки полулунной формы, видите, это мениски. Они как раз чаще всего травмируются. Приходится оперировать— удалять мениск.

А теперь смотрите. Удалили мы мениск, трение между суставными поверхностями увеличилось. В дальнейшем разовьется остеоартроз. Ось сустава нарушится. Детали у механизма, если прокладку убрать, что будут делать? Правильно, они быстро износятся. Может нормально функционировать сустав без мениска? Нет. То-то и оно, но ведь юноши и девушки, что здесь лежат, не хотят этого понять.

А вот спереди, видите, толстое сухожилие и косточка в середине. Это сухожилие четырехглавой мышцы бедра, в его толще надколенник, или коленная чашечка.

Возьмем волейбол, спортсмен стоит — ноги на ширине плеч, слегка согнуты, пружинит в ожидании мяча. А теперь посмотрите на муляж коленки — что происходит во время тренировки? Надколенник ударяется о мыщелок кости, в этом месте стирается хрящ.

Отсюда и боли.

Толщина нормального суставного хряща в коленном суставе составляет около 5 — 6 мм. Суставной хрящ благодаря своей гладкой поверхности уменьшает силы трения при движении в суставе. При постоянных перегрузках хрящ «изнашивается».

— Как лечится травма коленного сустава, те же повреждения менисков, связок?

— Конечно же, поврежденные структуры необходимо удалить, а разорванные связки восстановить. Если травма сустава только что произошла, необходим холод на поврежденную область — и к врачу. Если потребуется, будет выполнена операция.

В последние десятилетия произошла революция в травматологии, которая позволила значительно облегчить операции по поводу травм коленного сустава. Раньше, чтобы удалить все тот же мениск, приходилось делать большой разрез. Операция была продолжительной по времени и нередко сопровождалась осложнениями. После выписки больного из стационара послеоперационный рубец долго болел, а восстановить спортивную форму удавалось далеко не каждому.

Спасибо, что появилась артроскопия. Это новый метод выполнения операций в полости коленного сустава без большого разреза. Под местной анестезией делается маленькое отверстие в коленном суставе, в него вставляется видеокамера и инструменты для манипуляций.

Постоянно в сустав подается вода, которая вымывает кусочки тканей и обеспечивает нормальную видимость структур сустава. При помощи специальных инструментов производится удаление свободно плавающих в полости сустава отломков хряща, иссекаются поврежденные мениски, производятся реконструктивные операции крестообразных связок.

Многое зависит от опыта врача, ведь инструменты очень маленькие, одно неловкое движение — можно повредить какую-нибудь важную структуру. В сложных случаях артроскопия позволяет поставить диагноз, с диагностической целью может быть взята биопсия тканей сустава.

Длительность операции от 15 минут до1,5 часа. После окончания вмешательства больной встает и сам проходит в палату. 2 — 3 дня наблюдаем — и домой. А иногда проводим операции амбулаторно. Сделали операцию — и домой.

Хотя мы говорим о спортивных травмах, артроскопию в настоящее время широко используют в обычной травматологической практике, не связанной со спортом.

— Есть ли какие-либо противопоказания к выполнению артроскопии?

— Несомненно, существует ряд состояний, когда артроскопию делать рискованно или не следует. Это прежде всего тяжелые заболевания сердца, легких, нарушения обмена веществ, которые ставят под сомнение проведение анестезии. Острые и хронические инфекционные заболевания. Воспалительные заболевания кожи. Фиброзный или костный анкилоз (срастание костей сустава).

Наличие острого воспалительного процесса в коленном суставе или перенесенный ранее инфекционный процесс, обострение ревматоидного артрита.

— Как восстанавливаться после перенесенной операции?

— Я не сторонник массажа и физиолечения. Конечно, это личное мнение, со мной многие врачи могут не согласиться. Нужно работать самому. Только упражнения помогут восстановить необходимый мышечный тонус.

Через несколько дней, когда острая боль пройдет, можно будет осторожно начать восстанавливающие упражнения. Регулярно, от простого покачивания ногой, когда сидишь нога на ногу, до выполнения упражнений с довольно высокой нагрузкой.

Если не выполнять упражнения, формируется контрактура, то есть нога остается в согнутом состоянии. Обязательно разгибать, понемногу, иногда через боль. Ежедневно! А массаж может и навредить, особенно если интенсивно массировать не мышцы, а саму область колена.

— Что вы можете сказать по поводу наколенников, брейсов и прочих конструкций?

— В настоящее время ортезы на коленные суставы широко используются. Мнения ученых на этот счет расходятся. Мое собственное мнение: показания для ношения наколенников должны быть четко определены. Я их рекомендую только для спортивных тренировок и при нестабильности коленного сустава. Во всех остальных случаях стоит тренировать собственные мышцы.

Должна быть естественная защита. А наколенники при постоянном использовании могут ослабить мышечный тонус, сустав становится уязвимым к травме.

АРТРОСКОПИЯ: ЛУЧШЕ ОДИН РАЗ УВИДЕТЬ...

Мы прошли в палату, чтобы посмотреть кадры о ходе сегодняшней операции. В палате телевизор и видеомагнитофон. В этот момент Михаила Константиновича срочно вызвали к пациенту, и мы остались с обитателями послеоперационной палаты наедине.

У стены на кровати лежал молодой человек со льдом на коленке. Он сегодня лишился одного своего мениска. Теперь, после операции, нужен холод, чтобы рана меньше кровоточила. На вопрос, будет ли он дальше заниматься, он с возмущением ответил: «Конечно! У нас половина команды без менисков, и все тренируются».

Рядом со мной сидел сам «виновник торжества» (мы собирались смотреть видеофильм, снятый в ходе операции на его коленном суставе). Волейболист-международник, спортсмен со стажем, которому сегодня сделали артроскопию коленного сустава, поведал: «Я уже на соревнования не езжу, тренируюсь для себя. Стал отмечать, что после нагрузки появляется боль и скованность в левом колене. Именно в этой области (показал), снаружи, чуть ниже коленной чашечки и под ней.

Когда не занимаюсь, вроде бы ничего, никаких болей нет, только что-то не так, как будто мешает. Стал щадить ногу, прихрамывать. А оставить спорт не могу. Тянет. Немного укоротил время тренировок, но продолжаю бегать и играть в волейбол. Пришел к доктору. Он посоветовал сделать артроскопию».

Тут вернулся Михаил Константинович, и начался просмотр фильма с комментариям по ходу. Появилась картинка: сустав изнутри. Округлые, слегка розоватые участки кости покрыты ниточками (как газонная трава).

— Так и должно быть?

— Нет. Поверхности, так как покрыты хрящом, должны быть гладкими и блестящими. Еще изнутри коленный сустав выстлан тонкой пленкой — синовиальной оболочкой. Она пронизана микроскопическими сосудами и выполняет питательную функцию. При хронической травматизации коленного сустава, как это случается у спортсменов, синовиальная оболочка разрастается, появляются ворсины, похожие на водоросли. Они мешают нормальному функционированию сустава.

Появилось изображение инструмента, который срезает слой за слоем «травку», как газонокосилка. На самом деле инструмент размером 4 мм, но на экране он кажется размером с крокодила.

— Внутри коленного сустава, видите на муляже, между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, натянуты передняя и задняя крестообразные связки. Эти связки ограничивают излишние движения костей в переднезаднем направлении и также нередко травмируются.

Если связка оторвется с одного конца, возникает нестабильность, разболтанность сустава. У нашего пациента (теперь уже по видео) они несколько изменены, но еще не требуют дополнительного вмешательства. А вот теперь на экране появился участок хряща, который несет основную нагрузку и сильно поврежден. Вот оно — «болото», в которое провалился инструмент.

Так выглядит хрящ практически у всех спортсменов. Он уже потерял все присущие ему в нормальном состоянии упругие свойства. Как спортсмены умудряются заниматься, имея такие колени?! Все это «болото» придется очистить. А вот теперь видите участок голой кости? Здесь хрящ совсем стерся, его уже не восстановишь.

Просмотр фильма закончился.

— Ты все понял? — спросил по-дружески Михаил Константинович волейболиста. Будешь дальше лечиться средствами, питающими хрящ (хондропротекторами) или снова на тренировки?

— Буду выполнять все рекомендации врача, — ответил пациент.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ХОРОШО БЫ УКОЛОТЬСЯ!

Мы покинули палату и, вернувшись в кабинет, продолжили беседу.

— Михаил Константинович, вы используете в своей практике хондропротекторы?

— Конечно, одной артроскопии недостаточно. Необходимо дальнейшее длительное лечение с так называемыми хондропротекторами. Цель — улучшение качества суставного хряща. Используются разные средства, но я в силу своей хирургической специальности применяю те препараты, которые можно вводить в сустав, так называемые «протезы синовиальной жидкости»: синвиск, остенил и другие, — хотя при внутрисуставном введении возможны осложнения.

Осложнение в виде гнойного артрита, к сожалению, возможно, хоть и чрезвычайно редко. В результате лечения отмечается уменьшение или полное исчезновение боли как минимум на несколько месяцев.

Это средства, облегчающее и приостанавливающее течение остеоартроза коленных суставов.

— «Погуляв» по Интернету, мы нашли массу однотипных вопросов. Каким видом спорта можно заняться, если тебе уже за 30? Полжизни проведено возле компьютера и телевизора, но в дань моде куплены ролики, и еще теплится надежда съездить на горнолыжный курорт. Как же заниматься спортом с наименьшим риском для себя?

— Если вы не привыкли с детства регулярно заниматься зарядкой, то в экстремальные виды спорта лучше не соваться. Малейшее неловкое движение — и возможна травма. Однако мода есть мода, и очень хочется. Поэтому прежде чем встать на горные лыжи, пусть даже с опытным инструктором, нужно несколько месяцев заниматься общей физической подготовкой.

Подготовьте свои мышцы, чтобы они смогли защитить ваши суставы в сложной ситуации. Следует учитывать и форму ног. У многих здоровых людей ось сустава нарушена. Если Х-образные ноги, то при нагрузке будет страдать прежде всего внутренняя сторона колена, при О-образных ногах — наружная. Эти анатомические особенности сразу дают о себе знать, стоит только начать серьезно заниматься.

Помните, ни один врач не сделает лучше, чем было у вас, так что берегите свои суставы от огня большого спорта.