Беги, кролик! Или клеточная трансплантация сегодня

Если бы не российская привычка регулярно свергать с пьедесталов бронзовых идолов, против датской хрюшки можно было бы смело выставить русского кролика. А памятник ему поставить рядом с экспериментальным корпусом Института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (НИИТ и ИО). Новорожденные кролики свято служат делу спасения людей — клетки их поджелудочных желез российские врачи пересаживают больным сахарным диабетом. Правда, об этом почему-то не любят говорить амбулаторные эндокринологи.

Метод, о котором пойдет речь, не нов. Первую пересадку островковых клеток поджелудочной железы больной диабетом сделал сам Валерий Иванович Шумаков более двадцати лет назад. Эта больная — москвичка Л.Е. — здравствует и поныне. С тех пор в НИИТ и ИО сделано почти 1500 подобных операций. За двадцать лет изменилась и технология самого вмешательства, и нюансы подготовки островковых клеток (их еще называют бета-клетками), но споры вокруг уникальной методики не утихают.

ГИПОТЕЗА АКАДЕМИКА ШУМАКОВА

Мой первый вопрос был обращен к пионеру метода — известнейшему хирургу, сделавшему более 100 пересадок сердца, академику Валерию Ивановичу ШУМАКОВУ.

— Валерий Иванович, насколько перспективен для России метод лечения диабета с помощью клеточной трансплантации?

— Мы лидируем в мире по этому вопросу. Клиники, которые занимаются пересадкой островковых клеток (бета-клеток), могут похвастаться десятками операций. Мы же накопили колоссальный научный и практический опыт, и сегодня можем переходить к выводам. Научная гипотеза коллектива ученых нашего института в том, что пересаженные бета-клетки начинают стимулировать собственные (гибнущие в результате диабета) островковые клетки поджелудочной железы. Именно они «отвечают» за производство инсулина в организме.

— Есть ли особые хитрости в подготовке материала для трансплантации?

— Конечно. Сегодня мы пересаживаем особым способом культивированные клетки. Они очищаются от так называемых «лейкоцитов-пассажиров», которые, как мы думаем, напрямую связаны с запуском механизмов отторжения. Наши больные — те, кто обречен на ежедневные инъекции инсулина, — имеют после вмешательства довольно хорошие результаты.

КЛЕТКИ С ПОДРОСТКОВЫМ МЕНТАЛИТЕТОМ

Я побывала в лаборатории культур тканей, где происходит таинство превращения биологического материала в так называемые кластеры (группы клеток). Так и хочется их назвать островками надежды. Попадая в организм больного, «островки» не бездействуют. Правда, и здесь есть свои нюансы. Мир давно бы отказался от инсулинотерапии сахарного диабета, если бы все в этой области было просто, гладко и легко.

Рассказывает заведующий лабораторией, доктор медицинский наук Николай Николаевич СКАЛЕЦКИЙ:

— Большая часть поджелудочной железы для нас не представляет интереса. У взрослого человека островковые клетки составляют 1-2 процента массы всей поджелудочной железы. Для сравнения: у плодов на бета-клетки приходится около 20 процентов общей массы, а у новорожденных млекопитающих — от 5 до 7 процентов массы поджелудочной железы.

В начале исследовательских работ мы брали для научных целей бета-клетки поджелудочных желез плодов. Цель была такова — выделить из поджелудочной железы островковые клетки. Когда в лабораторных условиях все стало получаться, перешли к клинической практике. Риск был колоссальный — тогда, в начале пути, мы пересадили в селезенку больной островковые клетки нескольких плодов. Но эффект от операции превзошел все ожидания. В те времена не было столь жестких медицинских ограничений, как сегодня, и мы бета-клетки получали от плодов 16-20 недель, которые гибли в результате спонтанных выкидышей. С тех пор, как в России научились выхаживать полукилограммовых недоношенных детей, наши подходы сильно изменились.

Вот уже 12 лет, как мы полностью перешли к так называемой ксенотрансплантации. Что это такое? Клетки для пересадки берутся не от человека, а от животных. Ноу-хау НИИТ и ИО в том, что мы открыли способность бета-клеток «сбиваться в кучки». Под специальным микроскопом этот процесс очень интересно наблюдать. (Я не смогла отказаться от предложения заглянуть в окуляр микроскопа и увидела нечто, напоминающее римские акведуки.)

Процесс получения материала для трансплантации — тонкая работа, где требуются и знания, и интуиция, и определенное мастерство врачей-лаборантов. Отбор идет очень строгий, ведь препарат не должен содержать ничего лишнего.

КРОЛИЧИЙ БОГ НИКОЛАЙ СКАЛЕЦКИЙ

У Скалецкого в кабинете висит картина с изображением культового животного — как вы догадываетесь, кролика. Эту работу ему подарили в Америке, умеющей ценить и дерзость, и талант, и научную прозорливость. Николай Николаевич рассказывает:

— Я занимаюсь этой темой с декабря 1977 года. В начале медицинской карьеры работал заведующим эндокринологическим отделением московской больницы. Я считаю, что эндокринолог помочь эффективно больному сахарным диабетом не может: он лишь дает рекомендации. Диабет 1-го типа, которым мы занимаемся, обусловлен недостаточностью или полным отсутствием в поджелудочной железе больного бета-клеток.

Почему островковые клетки гибнут? Сегодняшняя мировая наука сходится во мнении, что этот злонамеренный процесс — аутоиммунный. Это значит, что организм заболевшего день за днем уничтожает клетки-производители инсулина. О российских диабетиках говорить трудно: по данным независимого исследования, в Москве наблюдается только 18 процентов скомпенсированных больных, а в Московской области — всего 5 процентов (для сравнения — в дисциплинированной Германии эта цифра составляет одну треть всех заболевших).

Я видел и американских больных — тех, кто многие годы скрупулезно соблюдает сахароснижающий режим, а уровень жизни в Америке, сами знаете, с нашим не сравнить. И что же? Даже у дисциплинированных и обеспеченных американских диабетиков развиваются тяжелые осложнения: поражаются сосуды сетчатки глаз, сосуды клубочков почек, сильно страдают ноги. Диабет — болезнь сосудов.

Вообще-то у здорового человека запас островковых клеток достаточно большой — хватает на всю жизнь. Но когда пациент узнает о своем заболевании, как правило, в организме остается около 10 процентов бета-клеток. Считается, что окончательная гибель бета-клеток происходит за 3-4 года. Но это в среднем. Сами понимаете, что варианты возможны и в ту, и в другую сторону.

— Получается, одного инсулина организму больного диабетом недостаточно?

— В том-то и дело. Те бета-клетки, которые мы вводим больному, содержат биологически активные компоненты, в частности, так называемый с-пептид. До конца механизм взаимодействия своих и чужих островковых клеток не расшифрован, но многие наши больные показывают очень хорошие результаты.

ПРЕЖДЕ – ОПЕРАЦИЯ, НЫНЕ – ИНЪЕКЦИЯ

Первая операция по пересадке бета-клеток была рискованной: больной ввели клеточный материал прямо в селезенку. Потом в разные годы пробовали и другие варианты: вводили островковые клетки и в печень, и в большой сальник. Дальше-больше: усовершенствовали технологию, и операционный разрез приходился на прямую мышцу живота. Хирургический разрез (и соответственно шов) с годами становился все меньше и меньше. Сегодня техника операции блистательно упростилась.

— Последние 12-15 лет мы практикуем не классическую операцию, а хирургическую манипуляцию. Как это происходит? Хирург входит в зону правее и выше пупка, прокалывая прямую мышцу живота. Прямо в мышцу и вводят островковые клетки: их отдают больному примерно 60-80 маленьких крольчат.

— Кто из больных диабетом не может рассчитывать на успех подобной операции? Есть ли принцип, по которому происходит отбор пациентов?

— Если пациент использует для поддержания жизни гемодиализ (аппарат искусственной почки), пересаживать бета-клетки уже поздно. Мы не берем на операцию больных с сопутствующими онкологическими заболеваниями. Если человек фанатично надеется на инсулинонезависимость, мы стараемся объяснить, что, скорее всего, этого не будет. Но и настойчивое желание больного полечиться именно у нас, конечно же, учитываем. Наши больные отвоевывают у жизни каждый год, и мы считаем своим долгом им помочь. Если удается «обмануть» диабет и отложить на несколько лет неизбежный гемодиализ, мы очень довольны результатами.

— Если я правильно понимаю ситуацию, процедура пересадки островковых клеток платная. 500 долларов — сумма, конечно, не запредельная, но и большинство российских больных — не миллионеры. Государство не спешит финансировать альтернативный метод. Но и твердых гарантий сегодня в институте больному не дают. «Кролик» занимает робкое место между авангардом науки и андеграундом медицины.

— Мы руководствуемся простым принципом — достигнуть результата. Если пересадка бета-клеток не дала ожидаемого эффекта, мы делаем ее повторно, но уже на льготных условиях. Есть среди наших пациентов и такие, кто прошел манипуляцию не один (до десяти) раз. Вероятнее всего, запаса бета-клеток, который мы создаем искусственно с помощью инъекции, хватает на какое-то время, а дальше организм опять «сползает» в болезнь, и ему требуется «клеточная» поддержка.

— Есть ли дети среди тех, кто прошел ксенотрансплантацию?

— Да. Самому маленькому пациенту — мальчику из Новосибирска — было на момент трансплантации меньше трех лет. Ребенку на операцию деньги собирали спонсоры, он уехал от нас с хорошими результатами. Но сегодня, к сожалению, связь с пациентом прервана.

КЛЕТОЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПО-АМЕРИКАНСКИ

— В Интернете время от времени появляется информация об альтернативных способах лечения диабета. То промелькнуло сообщение о загадочном докторе Шапиро, якобы прооперировавшем в Америке группу больных. То являются какие-то самозванцы, призывающие лечиться травами и выбросить на помойку инсулин. Вокруг сахарной болезни полно спекуляций. Напрашивается вопрос: а как на Западе обстоит дело с технологиями будущего?

— Мы были в Америке, в Санта-Барбаре. Там провели несколько успешных операций. У американцев несколько другая доктрина в вопросе клеточной трансплантации. Попробую объяснить.

В Америке и некоторых других странах Запада — Германии, Италии — в качестве источника островков используются поджелудочные железы взрослых доноров. На успех таких трансплантаций можно рассчитывать, если для одного больного есть возможность заполучить островковые клетки минимум двух донорских поджелудочных желез. Это практически обеспечить крайне сложно. Поэтому операции на Западе штучные — за все годы их сделано всего около 400. Малодоступность этой процедуры обусловлена высокой стоимостью клеточного материала — порядка 100 000 долларов.

Западная методика неприемлема для России — причины, думаю, ясны. Российский путь всегда был индивидуален, и ту ксенотрансплантацию, которой занимаемся мы, в мире не делает никто.

КЛЕТОЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПО-РУССКИ

Как выглядит ксенотрансплантация глазами пациента? Диабет — весьма распространенное заболевание, но лишь немногие приобщились к медицинской методике будущего. Мне удалось встретиться с пациенткой Скалецкого и его коллег — одной из тех, кто прошел лечебную манипуляцию в Институте трансплантологии. Лариса Николаевна Авдеева загружена, что называется, по полной программе: она работает на ответственной работе и воспитывает сына. Это очень приятная и общительная женщина, которая согласилась поделиться с читателями «Домашней аптеки» своими впечатлениями от лечения.

— Мне сейчас 45 лет. Диабетом я заболела сразу после родов — в 26 лет. Я тогда родила сына и стремительно стала худеть. Поскольку я не понимала, что со мной происходит, я дошла до полного истощения — упала прямо на улице. Сейчас страшно вспоминать: на руках маленький ребенок, сама — как из Освенцима... В больнице меня «вытащили» из диабетической комы и сразу прописали инсулин.

Врачи объяснили, что так бывает довольно часто: послеродовой гормональный сдвиг «запускает» диабет. Пришлось смириться с диагнозом и учиться заново жить с этим недугом. Правда, инсулин сразу же возымел положительное действие. Я опять почувствовала себя здоровой и постепенно вошла в колею: надо было работать и растить сына. Когда (примерно в 1990 году) мне впервые предложили подсадку бета-клеток, я на трансплантацию не решилась. Думала, что это так, ученые научные теории апробируют.

Но потом, когда болезнь сделала новый виток и меня стали мучить осложнения — начались кровоизлияния в сетчатку глаз, ужасные неврологические боли — решилась. Примерно через полтора месяца после инъекции (я даже не думала, что это так просто: один укол с обезболиванием — и можно отправляться домой) я ощутила, как изменилась моя жизнь. В лучшую сторону.

Вы же понимаете, что к этому времени у меня уже установился определенный образ жизни, который включал контроль сахара тест-полосками, определенное ежедневное меню и режим. Но мой диабет оказался плохо управляемым — я не всегда даже могла понять, почему подскакивает сахар. Я знаю, что многие страдающие сахарным диабетом даже с помощью инсулина не могут справиться со скачками сахара в крови. Так вот, после инъекции бета-клеток я обнаружила, что сахар с утра у меня нормализовался, а вечером я перестала валиться с ног от усталости. Появилась энергия, радость жизни. Мои боли прошли... Я побывала в Институте трансплантологии 6 лет назад, и с тех пор каждый год делаю подсадку бета-клеток. Я жду ее, как праздника, и уже чувствую, когда пора на процедуру.

КРИТИКА МЕТОДА

Наверное, найдутся и такие больные, кому ксенотрансплантация не принесла столь ярких сдвигов в лучшую сторону. Допускаю, что в других клиниках, изучавших метод «по Шумакову», не удается достигнуть хорошего эффекта — опыта маловато. И все же сегодняшние больные вправе выбирать и клинику, и способ лечения. А сегодняшние врачи стремятся предоставить им наиболее полную информацию, чтобы избежать моральных и финансовых издержек. Напоследок я расспросила профессора Скалецкого о том, почему все же словосочетание «пересадка бета-клеток» вызывает неадекватную реакцию столпов отечественной диабетологии.

— Николай Николаевич, каковы доводы ваших яростных критиков? Метод активно осуждается в печатных средствах, ориентированных на больных диабетом. Диабет — тяжелое заболевание, и все средства в борьбе с этим недугом хороши. Вам бы объединяться, а не тратить силы в научных спорах... Да и людям нужны четкие ориентиры, тем более тяжело больным.

— Наши оппоненты считают, что могут достичь результатов, которыми мы так гордимся, традиционным способом — с помощью сахароснижающей диеты и инсулина. Но практически сделать это в российских условиях невозможно: поверьте, я знаю, о чем говорю. У наших оппонентов нет серьезных аргументов отрицать и уж тем более грубо шельмовать метод клеточной трансплантации. Я не считаю себя вправе втягивать больных людей в подобные некорректные споры врачей. Наше дело — помогать и лечить. История все расставит на свои места.