Президент российской медицины

02'2003

Что мы знаем о микроорганизмах и вирусах, ежечасно посягающих на наше здоровье, а порой и жизнь? Что они, тайные агенты ужасных недугов, знают о нас? Чьей победой обернется в двадцать первом веке непрекращающаяся схватка человечества с опасными инфекциями? С этими вопросами я отправилась в Российскую Академию медицинских наук, чтобы получить ответ из самых компетентных уст.

В гостях у «Домашней аптеки» — известнейший инфекционист, Валентин Иванович ПОКРОВСКИЙ — президент РАМН, академик РАМН, директор Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ.

ЛЕГИОН БОЛЕЗНЕЙ ПЛЮС БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ

- Валентин Иванович, что обнадеживающего на фронте борьбы с возбудителями тяжелых болезней?

- За последние двадцать лет мы узнали примерно о тридцати новых инфекциях. Великие Пирогов и доктор Гааз о них и не подозревали, а нынешние медики распознают без труда.

Что это за инфекции? Прежде всего это такие опасные болезни, как гепатиты В и С, вызванные вирусами В и С. Это, конечно же, СПИД, или ВИЧ-инфекция — вирус иммунодефицита человека. Мы близко «познакомились» и с множеством геморрагических лихорадок (среди них — лихорадка Эбола). Это очень контагиозные (прилипчивые) лихорадки, тяжело протекающие, с высокой летальностью (смертностью).

Что еще интересного в этой области?

На территории России появились те лихорадки, о которых мы знали только из иностранных источников, например, лихорадка Западного Нила. Такой вот «подарок из Африки» сегодня регистрируется в Ставрополе, а также в Астраханской и Волгоградской областях. В Астрахани описаны также астраханский ретикулез и риккетсиоз. Обе разновидности опасных инфекций встречались еще двадцать лет назад в единичных случаях, а теперь стали массовыми.

- Российских туристов время от времени пугают «болезнью легионеров», которая якобы грозит гостям отелей, оборудованных кондиционерами. Это что, тоже одно из печальных приобретений цивилизации?

- «Болезнь легионеров» была описана в 80-е годы двадцатого века. Неведомая инфекция поразила легионеров Филадельфии — участников второй мировой войны, которые жили в одном отеле. Заболело около 300 человек, 36 умерли. Болезнь сопровождалась лихорадкой, сильным жаром, страшным поносом.

Сначала думали, что пожилые люди отравились на банкете, но эпидемиологические исследования через три месяца позволили выделить возбудителя — доселе неизвестный микроорганизм, названный легионеллой.

В американской прессе бурно дискутировался вопрос об имени опасной инфекции, многие полагали, что «легионелла» — звучит неэтично. Но выжившие американские легионеры настояли на том, чтобы название осталось в память о трагедии. Так болезнь вошла в новейшую историю медицины.

Возбудитель, получивший название «легионелла», развивался в водорослях, что разрослись в воде внутри кондиционера. Заполучили с воздухом легионеллу только те люди, что посещали холл отеля, сыгравшего в американской истории роковую роль.

«ЧУМНЫЕ СТОЛБЫ» ДВАДЦАТЬ ПЕРВОГО ВЕКА

- Прежние «страшилки», такие, как холера, чума и оспа, навсегда ушли в прошлое? Наши дети узнают о них из художественной литературы?

- Не совсем. Сегодня имеет место возвращение старых, как бы забытых заболеваний. Во-первых, это туберкулез. Во-вторых, сифилис. Далее по списку — хламидиозы. Мы не считаем их новыми, скорее — подзабытыми, поднявшими голову старыми болячками. Есть еще группа болезней, привязанных к природным очагам. Например, клещевой энцефалит или геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Эти болезни очень опасны. Кроме того, настораживает рост лептоспирозов, это целая группа заболеваний. (От редакции: лептоспироз характеризуется лимфоцитарным менингитом, гепатитом, нефритом, пик заболевания приходится на май-сентябрь.) И по-прежнему основная масса людей выходит из строя из-за гриппа и ОРВИ.

Но к «старым знакомым» отношение врачей и ученых во многом изменилось. Что это значит? В российской (да и в мировой) науке произошел капитальный пересмотр представлений о природе многих болезней. Так, например, заболевания, считавшиеся соматическими (папилломы гортани, рак шейки матки), имеют (и это доказано) вирусную природу. Сами вирусы выделены и лабораторно определяются.

К числу возвращающихся инфекций можно отнести и холеру. Причем холера изменила свое привычное лицо. Сегодня холерный вибрион живет в условиях, в которых классический болезнетворный микроорганизм, дотошно изученный и описанный в литературе, существовать бы не смог.

- Объясняются ли столь обширные теоретические познания прогрессом в области лабораторных исследований? То, что раньше ускользало от смотрящего в микроскоп (даже электронный) врача-лаборанта, нынче распознается на клеточном уровне.

- Безусловно, в последнее время резко улучшилась лабораторная диагностика болезней. В России внедряется ИФА — иммуноферментный анализ. Думаю, вы наслышаны и о другой новинке — ПЦР. ИФА позволяет обнаруживать и антитела, и антигены возбудителя болезни. ПЦР позволяет находить даже следы возбудителей многих заболеваний.

МИКРОБЫ — МЫСЛЯЩИЕ СУЩЕСТВА?

- Наверное, и сами возбудители недугов — совсем не те, что их прабабушки и прадедушки?

- В последнее время установлено два интересных факта. Во-первых, мы раньше считали, что любой эпидемический процесс складывается из трех звеньев: источник инфекции, которым обычно является человек или животное, затем — механизм передачи (воздушно-капельный, водный, грызуны, комары и т.д.) и восприимчивый коллектив.

Ныне доказано, что целый ряд микроорганизмов может существовать вне теплокровных животных. Это отдельная так называемая группа сапронозов, которые обитают в окружающей среде, паразитируют на простейших, на водорослях. К ним относится и «болезнь легионеров».

Такова природа и псевдотуберкулеза. Основная среда обитания возбудителя — внешняя среда, а переносчиками являются грызуны.

Второй интересный факт, к доказательству которого долго шли: в ряде случаев микроорганизмы могут переходить в нефильтрующиеся формы, которые недоступны препаратам. Что это значит? А вот что. Новые микробные формы очень долго сохраняются в организме, на них плохо действуют лекарства.

Само это приспособление микроорганизмов имеет принципиальное значение в научном плане. Ведь что происходит? Микробы защищаются от нас, они организуют соответствующие колонии (так называемые пленки). В пленках создается свой особый микромир, идет обмен жидкостями — это же «государство в государстве»!

Сами пленки страшны тем, что образуются на поверхности хирургических инструментов, они оккупируют катетеры, поверхности аппаратов искусственного дыхания, такие вот « колонисты» почти недоступны для антибиотиков, химиопрепаратов и всех известных дезсредств.

В научную литературу просачиваются чисто гуманитарные гипотезы о некоей социальной жизни микробов. Подобные предположения меняют в корне многие постулаты, на которые опирается микробиология.

«ЦВЕТЫ ЗАПОЗДАЛЫЕ» ПО-ПРЕЖНЕМУ В МОДЕ?

- Еще доктор Чехов в книге «Остров Сахалин» описывал безнадежную жизнь чахоточных каторжников. Сам Антон Павлович, как известно, страдал туберкулезом. И вот теперь, если верить статистике, чахотка опять вышла на первое место в списке опасных болезней. Выходит, на Руси нет спасения от «скорби чахоточной», как в старину называли туберкулез?

- В России рост туберкулеза связан с социальными факторами — переполненностью тюрем, плохими условиями содержания заключенных. Из-за тюремных решеток болезнь попадает в обычную жизнь, но... рост заболеваемости туберкулезом идет и во всем мире. Этот рост обусловлен тем, что микобактерии туберкулеза начали приобретать устойчивость ко всем разработанным в мировой практике противотуберкулезным средствам.

- Есть ли успехи в области разработки новых противотуберкулезных препаратов?

- Против туберкулеза «панацеи» пока не найдено. Активно идет наработка препаратов против многих вирусов, положение с которыми тоже, увы, не идеально. Могу отметить целую группу генно-инженерных интерферонов. Очень хороший отечественный препарат фосфоглив для лечения гепатита — скорее всего, он получит государственную премию.

Бороться с инфекциями сегодня помогают не только лекарства. Использование современных методов реанимационных технологий — почечный диализ, плазмаферез — во многих случаях помогает поднимать самых тяжелых больных.

- Почему же реально так трудно людям получить квалифицированную помощь?

- Все упирается в деньги. Даже в больницах сегодня не могут пациентов полностью качественно обследовать. Полноценное лечение ВИЧ-инфекции выливается в сумму 10 тысяч долларов в год, хронического гепатита — в сумму не намного меньше.

Гепатит С называют ласковым убийцей. Почему? Хронические поражения печени развиваются через 10 лет после заражения, а острой стадии как таковой вообще нет. Мне известны случаи, когда больные хроническим гепатитом, узнав о стоимости лечения, отказывались от него за неимением денег, обрекая себя на медленную смерть.

- Вы говорите, что даже в столичных стационарах идет недообследование заболевших, и в то же время все газеты пестрят предложениями в считанные часы обнаружить массу инфекций. Такое ощущение, что лаборатории откровенно зарабатывают на анализах, а СМИ плодят ипохондриков.

- Я только что подписал письмо в Минздрав о том, что появилось большое количество тест-систем, которые минуют положенный контроль. Минздрав, к сожалению, пустил регистрацию тест-систем по упрощенной программе: они приравниваются к реагентам.

Я не могу утверждать бездоказательно и называть конкретные адреса, но в ряде случаев известна как гипердиагностика, так и гиподиагностика инфекционных заболеваний.

Факты сознательной гипердиагностики касаются, скорее всего, инфекций, передающихся половым путем. Эти злоупотребления, безусловно, — на совести венерологов. Что же касается «больших» инфекций — темы нашего разговора, то гипердиагностики, конечно же, в этой области нет.

- Где в Москве сегодня хорошо делают анализы? Куда обращаться людям в сомнительных случаях?

- Основные анализы делаем мы в ЦНИИ эпидемиологии. Не буду хвалить только себя, прекрасные анализы делают и в Институте Гамалеи и в Институте вирусных препаратов. Великолепно делают анализы в Институте Габричевского, по некоторым разделам они даже лучше нас.

Это все академические, минздравовские институты. Но дело вот в чем. Все вышеперечисленные институты работают как научные учреждения. Они не обязаны оказывать широкую помощь российским гражданам, вот почему при институтах созданы полуплатные диагностические центры. Деньги, которые эти центры зарабатывают, идут на научные исследования.

ПРЫГ В КОТЕЛ — И ТАМ СВАРИЛСЯ

- А как вы оцениваете роль немедикаментозных методов в лечении инфекций?

- Не стоит обольщаться на этот счет. Немедикаментозные методы — всего лишь подспорье к основному лечению. Например, лазеротерапия применяется при гепатитах (лазер облучает кровь). Если это делает опытный человек и не с целью наживы, то эффект может быть превосходным, в других случаях та же лазеротерапия весьма и весьма вредна. То же относится и к озонотерапии, и к иглотерапии.

- Метод гипертермии (нагревание организма с целью обеззараживания) — это опыты на людях или перспективный научный метод?

- Я видел это еще в 1952 году, когда применялось такое нагревание для лечения больных бруцеллезом. (Бруцеллез — зоонозная инфекция, передающаяся от больных животных человеку.) Занимался этой темой аспирант Абдуллаходжаев, в дальнейшем он стал профессором Душанбинского медицинского института. Никакого эффекта в те годы он не получил.

Мы пробовали подобное для лечения гепатита — получили хороший эффект на начальной стадии, но через два-три дня — полный провал иммунитета вплоть до летального исхода. А вот плазмаферез, к примеру, оказывается спасением для больных сепсисом. Люди начинают поправляться прямо на глазах.

- Есть особенности течения ВИЧ-инфекции для российских больных?

- Нет, все то же, что и везде.

- Доказаны ли «пересечения» болезнетворных вирусов людей и животного мира? Правомерно ли нас пугают то гриппом птиц, то вирусами свиней?

- Окончательно это не доказано. Существует научная школа Дмитрия Константиновича Львова, директора Института вирусологии, которая считает, что вирус гриппа зарождается в популяции птиц, чуть ли не в слоях планктона.

Сотрудники института выделяют от птиц вирусы, которые идентичны человеческому. Смена антигенной структуры происходит молниеносно — вирус гриппа постоянно мимикрирует. Можно ли считать это косвенным доказательством «пернатого» происхождения гриппа? Пока никто утвердительно не сказал.

До сих пор неизвестно происхождение вируса СПИДа. Наиболее стойкая версия — заражение произошло от обезьян в Африке, затем мутация пошла по человеческим организмам, и выработался известный сегодня человеческий штамм.

- Вы как-то обмолвились, что внутрибольничные инфекции остаются позором российской медицины. А по какому пути идет цивилизованный мир в борьбе с внутрибольничными или так называемыми госпитальными инфекциями?

- Один-единственный надежный путь в борьбе с госпитальными инфекциями — полное соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил. Сегодня возобновлена должность клинического эпидемиолога в больницах. На клинического эпидемиолога возлагается строжайший контроль за эпидобстановкой.

Шестнадцать факультетов российских медвузов начали выпускать медсестер с высшим образованием. Они займут должности старших медсестер, что тоже должно повлиять на «чистоту» больниц. Молодежь сегодня не идет в эпидемиологию, эта область медицины требует самоотверженности и самодисциплины. Подраспустились врачи, это точно.

КУПИТЕ КНИЖКУ БОГОМОЛОВА

- Как врачи справляются в случае, когда организм больного атакует сразу несколько инфекций?

- Это очень старая проблема. Когда-то питерский инженер Ментцер, потерявший ребенка из-за того, что к одной инфекции присоединилась другая, придумал специальные боксы. Они, в упрощенном варианте, применяются и до сих пор.

При гепатитах очень часты сочетания, когда больной носит сразу два вируса — С и Д, например. Для ВИЧ-больных это вообще главная проблема: больной погибает не от самого вируса, а от того, что на него «набрасываются» возбудители всевозможных заболеваний.

- Существуют ли нейроинфекции как таковые?

- Конечно, это инфекционные болезни, при которых основным очагом поражения является нервная система. Клещевой энцефалит, столбняк, бешенство — самые классические примеры.

- Что должен знать наш читатель о сыпи, которой часто сопровождается инфекционное заболевание?

- Купите книжку Богомолова «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней». Понять ее может каждый, не обязательно быть врачом. С каждой сыпью бежать к врачу бессмысленно. Но и хороший врач может легко ошибиться.

Помнится, в моей молодости был такой проступок. Я тогда работал педиатром в отделении и куда-то страшно спешил. И вот, подходит ко мне мать с грудным ребеночком: «Валентин Иванович, посмотрите, за ушком прыщик». Я отмахнулся: «Помажьте зеленкой, все и пройдет!». Наутро прихожу в отделение — мои врачи смеются: «Ну, Валентин Иванович, видно, ты спешил! Ветрянку велел помазать зеленкой, а закрыть отделение на карантин забыл». Этот случай — в очень далеком прошлом, но я запомнил его на всю жизнь.

- Сегодня распространены консультации по телефону, по Интернету. Насколько оправдано дистанционное консультирование применительно к инфекционным болезням?

- Диагноз ставить по телефону нельзя. Главное, не надо забывать, что инфекционные болезни опасны для окружающих. Побольше бы нам ответственности в отношении и своего, и чужого здоровья.

- У президента Российской Академии наук за что сегодня болит душа?

- Хочется, чтобы мы не опускались ниже в плане уровня, качества научных исследований. Душа болит за разваливающиеся здания, за недостаток современной аппаратуры, за нищенские зарплаты научных сотрудников. Если человек серьезно предан науке, он обречен на жалкое существование.