23'2004
Мне 35 лет. Я в целом относительно здоровый человек. Телосложения, прямо скажем, не хрупкого. Что делать, после двух беременностей фигуру сохранить сложно. Так и живу в стабильном весе 90 кг. На самом деле у нас на предприятии все женщины такие же, как я. Работа сидячая, как выдается свободное время, сразу садимся чай пить. Что принесешь с собой — все на стол. Кто колбаски молочной захватит, кто печенья.
Есть у нас одна дама, так она всегда пирожки собственного приготовления с собой приносит. Как в таком дружном коллективе фигуру сохранишь? Однажды во время очередного ОРВИ попросила у терапевта направление на УЗИ, думаю, надо обследоваться, пока на больничном. Лучше бы не ходила. Меньше знаешь о своих болячках — крепче спишь. На УЗИ поставили диагноз «жировой гепатоз». Какое еще обследование мне надо пройти для уточнения диагноза? Как лечат жировой гепатоз?
На практике довольно часто при случайном ультразвуковом исследовании обнаруживается незначительное увеличение печени и ее диффузное уплотнение. Это состояние расценивается как жировой гепатоз. При этом большинство больных не предъявляют жалоб или испытывают некоторый дискомфорт при употреблении определенных продуктов, например, жиров.
Имея ультразвуковое заключение «в кармане» они продолжают лечиться по поводу основного заболевания, побудившего обратиться к врачу. А выявленный гепатоз остается без должного внимания. Чем опасен жировой гепатоз, который встречается у большинства людей после 30 — 40 лет? Требует ли он активных врачебных действий?
ПЕЧЕНЬ — ГЛАВНАЯ ХОЗЯЙКА НА «КУХНЕ»
Прежде всего несколько слов хотелось бы сказать о печени. Она — самая крупная пищеварительная железа нашего организма. Как заботливая хозяйка, она удаляет весь «мусор», токсины, разрушающие наше тело (обезвреживает многие продукты обмена веществ, лекарственные препараты, этиловый спирт; отработанные гормоны). Без печени жизнь человека невозможна.
Помимо детоксикационной, печень выполняет множество других функций. Она отвечает за пополнение запасов гликогена (главного источника глюкозы), комплекса белков плазмы крови и желчи, необходимой для метаболизма и всасывания жиров. Под ее строгим контролем происходят накопление жизненно важных витаминов (A, D, E, K), распад гемоглобина и метаболизм железа. Она участвует также в защитных реакциях организма против микробов и чужеродных веществ, попавших извне.
Главное — печень выполняет функцию переработки всего, что попадает в организм через желудочно-кишечный тракт. По форме печень напоминает шляпку гриба и в среднем весит 1500 г. На нижней поверхности печени имеется углубление — ямка, в которой расположен ее помощник — желчный пузырь.
ПЕЧЕНОЧНАЯ КЛЕТКА ЛОПАЕТСЯ, СЛОВНО ВОЗДУШНЫЙ ШАР
Жировой гепатоз, или иначе жировая дистрофия печени, — это хроническое заболевание печени, характеризующееся избыточным отложением жира внутри или вне печеночных клеток. Несколько слов о терминологии. Жировой гепатоз принято разделять по причине возникновения: алкогольный стеатогепатит и неалкогольный стеатогепатит или стеатогепатоз, хотя проявления разных форм заболевания во многом сходны.
Термин «неалкогольный стеатогепатит» впервые применили Ludwig и соавторы в 1980 г., описывая клинические особенности заболевания печени неалкогольной этиологии, при котором были выявлены ключевые признаки, присущие алкогольной болезни печени. Первоначальное описание этого состояния и сегодня остается уместным, поскольку неалкогольное, но сходное с алкогольным поражение печени проходит ряд стадий — от простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз.
Почему вдруг в нормальной печени начинает откладываться жир? Причины этого явления вызывают интерес ученых довольно давно. Предполагается, что этому способствует, с одной стороны, увеличенное поступление жира в печень вследствие различных причин, в том числе и погрешностей в питании. С другой стороны, из-за нарушения функции печени замедляется удаление, расщепление жира, что бывает следствием недостаточного поступления белка с пищей, при пониженном синтезе фосфолипидов, дефиците некоторых витаминов, при генетических нарушениях.
Мелкие капли жира накапливаются в печеночных клетках (гепатоцитах). Такие клетки начинают активно бороться с жиром, и на ранней стадии процесса им это удается. Однако при дальнейшем накоплении жира гепатоциты перестают справляться со своей функцией. Жир постепенно растягивает печеночную клетку, разрушая ее внутренние структуры. Наконец, мембрана клетки не выдерживает и лопается — гепатоцит погибает. А капля жира, освободившись от сдерживавшей ее оболочки, сливается с другими подобными каплями, образуя кисту.
По мере накопления жира печеночная клетка становится уязвимой для действия алкоголя и токсинов. Они индуцируют накопление свободных радикалов и запускают целый каскад реакций, способствующий фиброзу и в дальнейшем циррозу печени.
ФАКТОРЫ РИСКА ОЖИРЕНИЯ ПЕЧЕНИ
- Алкоголь выходит на первое место среди причин, приводящих к жировому гепатозу. Чем больше стаж у пьяницы, тем «жирнее» его печень.
- Сахарный диабет, особенно возникший в пожилом возрасте, да и другая эндокринная патология (тиреотоксикоз, микседема, синдром Кушинка) способствуют стеатозу. Однако адекватное лечение этих заболеваний может привести к обратному развитию жирового гепатоза.
- Воздействие лекарственных препаратов и токсинов. Антибиотики: тетрациклин, блеомицин. Цитотоксические/цитостатические препараты: L-аспарагиназа, азауридин, озацитидин, метотрексат. Другие препараты: амиодарон, пергексилин, тамоксифен, эстрогены, глюкокортикоиды, гидралазин и т.д. Все эти средства оказывают заметное токсическое влияние на печень и при длительном применении способствуют развитию жирового гепатоза.
- Врожденные расстройства метаболизма (a-бета-липопротеинемия, болезнь Вебера-Крисчена, тирозинемия, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.).
- Ожирение закономерно вызывает усиленное отложение жира в печени. С нормализацией массы тела эти изменения исчезают.
- Голодание и истощение организма вызывают резкое нарушение белкового обмена, из-за чего в первую очередь страдает печень.
- Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушениями всасывания (панкреатит, неспецифический язвенный колит, кишечное шунтирование, резекция кишечника), онкологические болезни.
- Беременность является одним из факторов риска жирового гепатоза.
- Кислородная недостаточность (сердечная недостаточность, анемия, дыхательная недостаточность).
ВЫ УСТАЕТЕ ОТ ПЕРЕГРУЗОК НА РАБОТЕ ИЛИ ЭТОМУ ЕСТЬ ДРУГОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ?
Обычно единственным клиническим симптомом жирового гепатоза является гепатомегалия (увеличение печени). Редко могут возникать непостоянная тошнота, тупые ноющие боли или тяжесть в правом подреберье и эпигастрии (под ложечкой), явления метеоризма.
У части больных отмечается повышенная утомляемость, слабость, головная боль.
Гепатомегалия (увеличение размеров печени) является главным признаком болезни. Печень увеличена незначительно, обычно безболезненная, с гладкой поверхностью, край ее закруглен. Иногда увеличена селезенка.
Диагностика этого заболевания проста. При УЗИ брюшной полости выявляется повышение эхогенности печени, увеличение ее размеров. В биохимическом исследовании крови иногда отмечаются незначительное повышение активности печеночных проб и изменения белковых фракций.
При необходимости выполняется ультрасонография, которая позволяет обнаружить увеличенную печень и оценить диаметр основных печеночных сосудов и сосудов селезенки. Определенное значение для диагностики жирового гепатоза имеет компьютерная томография. В сложных случаях проводится биопсия печени. Она помогает безошибочно поставить диагноз, а повторные биопсии позволяют оценить динамику процесса и эффективность терапии.
ПЕЧЕНЬ ЛЕЧИТ ГЕПАТОЛОГ
Жировой гепатоз является обратимым процессом, при прекращении действия причинного фактора и соответствующем лечении состояние печени может улучшиться и даже нормализоваться. В ряде случаев при продолжении действия причинного фактора (например, алкогольная интоксикация) и отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания, и в дальнейшем не исключено развитие цирроза печени.
Если диагноз «жировой гепатоз» был заподозрен, то необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу или гепатологу. Врач индивидуально подберет комплекс препаратов и даст рекомендации по диете и образу жизни. На некоторые моменты и мы обращаем ваше внимание, однако не следует воспринимать наши рекомендации как руководство к действию. Самолечение никогда не приведет к должному результату. Отправляйтесь к специалисту.
ОТКАЖИСЬ ОТ РЮМКИ БЕЛОЙ, ОТ ЗАСТОЛЬЯ УБЕГИ
Кулинарные традиции в России особенно предрасполагают к развитию болезней печени. Кому, как не нам, не откажешь в гостеприимстве. Каждого, даже нежданного гостя — скорее за стол. А уж то, что стол должен, без сомнения, ломиться от разных салатов типа «оливье», «сельдь под шубой», обязательно нескольких сортов колбасы, мяса и т.д. А когда есть уже больше не можешь, подается горячее. И попробуй только отказаться — хозяев обидишь. Чем старше становишься, тем больше времени за столом. А так как и поговорить иногда не о чем бывает, то только и слышно, как вилки стучат. Поэтому если не холецистит с его «изумрудами», то гепатоз обеспечен.
А уж о рюмочке водки так и говорить не приходится. Кого ни возьми вокруг, если не алкоголик, так обязательно бытовой пьяница.
А ведь первое, особенно эффективное средство для лечения гепатоза — это диета. Придется, милые, менять образ жизни.
Похудание, коррекция гиперлипидемии и гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов — главные принципы терапии. К сожалению, эти мероприятия имеют лечебную эффективность у относительно небольшой части больных, так как мало кто способен длительно придерживаться необычных, новых для себя жизненных установок. Силы воли не хватает.
Образ жизни больных жировым гепатозом не предусматривает ограничения физической нагрузки. Наоборот, легкие физические упражнения способствуют уменьшению жировой дистрофии печени.
Итак, питание. Строгое соблюдение диеты поможет уменьшить явления жирового гепатоза и, возможно, продлит здоровую активную жизнь. Это стол №5 — диета с ограничением животных жиров и обогащенная липотропными факторами (творог, гречневая, овсяная и пшеничная мука), витаминами, микроэлементами и белком.
- Энергетическая ценность рациона 2170 — 2400 кал. Оптимальное количество белков 80 — 90 г, жиров 70 — 80 г, углеводов 300 — 320 г.
- Следует включать в рацион питания кефир, некислый творог и блюда из него. Хлеб предпочтительнее серых и черных сортов вчерашней выпечки, подсушенный.
- Употреблять достаточное количество овощей и фруктов (исключая кислые сорта), а также продуктов, богатых витаминами С, А, Д, группы В, цинком, калием.
- Избегать употребления крепкого кофе, какао, пряностей, копченостей, острых блюд, холодных соков, жирных сортов мяса и рыбы, мясных субпродуктов, бобовых, щавеля, алкоголя, сдобы, овощей, богатых эфирными маслами (редис, лук, чеснок, редька).
- Питание должно быть дробным (4 — 6 раз в день). Следует избегать обильной еды на ночь.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
В настоящее время отсутствуют препараты с доказанным влиянием на метаболизм и выведение липидов из гепатоцитов. Однако медикаментозная терапия может существенно повлиять на последствия стеатоза.
В зависимости от этиологии процесса и преобладающего механизма поражения печени используются следующие группы препаратов: витамины, желчегонные препараты (адеметионин или силибинин), липоевая кислота, тиоктовая кислота, препараты артишока, урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, ферментные препараты.
- Витамины (В1, В2, В6, В12, РР, С) особенно эффективны в случае алкогольного стеатоза. Их используют короткими курсами, чаще внутримышечно или внутривенно в течение двух недель.
- Фосфолипиды — универсальный строительный материал для мембран всех клеток организма, в том числе гепатоцитов. Они защищают печень от повреждающего действия алкоголя и других токсических веществ, восстанавливают клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые ферменты. Прием препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, рекомендован не только при жировом гепатозе, но и при гепатитах, сахарном диабете и др.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных препаратов и БАДов, содержащих эссенциальные фосфолипиды. Клиническими исследованиями показан эффект препарата эссенциале. Другие препараты со сходным названием, появившиеся позже — эссливер форте, эссел форте, бренциале форте, по составу заметно отличаются от эссенциале и нуждаются в длительных клинических исследованиях.
- Желчегонные препараты (гепабене и др.) способствуют расщеплению нейтрального жира, увеличивают продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Одной из проблем использования желчегонных препаратов является наличие у них помимо явно положительного действия отрицательного влияния. Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения.
Абсолютным противопоказанием к использованию желчегонных препаратов является наличие блокады тока желчи на этапах печеночная клетка — внутри-, внепеченочная билиарная система. Их не следует использовать при наличии сопутствующих язвенной болезни панкреатитах, гепатитах, циррозе печени, при диарее.
- Липоевая кислота. Альфа-липоевая кислота широко применяется на практике внутренних болезней. Как в эндокринологии при диабетической полинейропатии, в неврологии, так и в гепатологии. Она активирует синтез трикарбоновых кислот, улучшает энергетический обмен в печеночных клетках, оказывает метаболический и гепатопротектичный эффект.
- Урсодезоксихолевая кислота — относительно новое лекарственное средство, которое используется для лечения не только гепатоза, но и гепатитов различной этиологии. Она помимо заметного гепатопротективного действия обладает слабыми противовоспалительным, антифиброзным и иммуномодулирующим эффектами.
- Новые средства и научные разработки. В настоящее время исследуется эффективность антиоксидантов (a-токоферол) и других лечебных подходов (применение растворимых рецепторов цитокинов и антицитокиновых антител) у экспериментальных животных и пациентов с алкогольной болезнью печени.
Таким образом, на выбор конкретного препарата или их сочетания в лечении метаболических заболеваний печени оказывают влияние многие факторы: этиология, ведущие патологические звенья процесса, наличие сопутствующих заболеваний, стоимость лекарств, поэтому очень важно полагаться на знания и опыт врача.
Комментарии