Для Ольги эти доводы оказались неубедительными, и поэтому она в панике звонила мне.
По закону парных случаев в тот же день другая знакомая также обратилась с просьбой посмотреть ее трехлетнего сына, у которого на месте укуса комара еще летом появилась небольшая шелушащаяся бляшка. При осмотре обнаружились такие же элементы на волосистой части головы. После тщательного обследования диагноз «псориаз» подтвердился, что опять потребовало длительной обстоятельной беседы с мамой для объяснения причины заболевания и дальнейшего лечения.
ОПАСАЕТЕСЬ ВЗГЛЯНУТЬ НА СЕБЯ В ЗЕРКАЛО?
Псориаз (или чешуйчатый лишай) — один из наиболее распространенных хронических дерматозов (кожных заболеваний). Интерес к этому загадочному заболеванию объясняется не только высокой частотой псориаза среди других болезней кожи (среди дерматологических больных доля пациентов составляет 12 — 15%), но и некоторым ростом заболеваемости этим дерматозом в последнее время, учащением случаев тяжелых форм, приводящих к инвалидизации, в частности, псориатического полиартрита, псориатической эритродермией, распространенного бляшечного псориаза с выраженной устойчивостью к лечению, ростом числа заболевших детей и подростков.
Про псориаз говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого». Американский писатель Джон Апдайк сказал о больных псориазом: «Сначала вы замечаете, что людям неловко на вас смотреть. Потом вы сами опасаетесь взглянуть на себя в зеркало. Образно говоря, имя этой болезни — Унижение». По всей вероятности, Апдайк знал эту проблему не понаслышке.
Сразу хотелось бы подчеркнуть, что слова эти были написаны в начале ХХ века, когда возможности лечения ограничивались длительным пребыванием на курортах. В настоящее время благодаря научным достижениям мы можем не только достигать стойких ремиссий (клинического выздоровления), но и правильно определять прогноз развития заболевания для будущих детей.
Итак, псориаз — это хроническое кожное заболевание, в развитии которого доминирующее значение имеют генетические факторы. Псориазом страдают до 3% всего населения земного шара, чаще в возрасте 20 — 50 лет. В климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажностью воздуха заболеваемость псориазом выше. Псориаз развивается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология (причина) заболевания остается невыясненной. Одной из основных гипотез развития псориаза считают наследственную. Детально структура наследственного предрасположения не расшифрована, однако выявлены некоторые локусы генов, ответственные за проявления псориаза.
Большой интерес представляет обследование семей, в которых псориаз прослеживается на протяжении 3 — 4 поколений (так называемый «семейный псориаз»). Предполагается, что заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному типу наследования — не связанный с полом доминирующий признак, вероятность проявления которого составляет не менее 70 — 80%. Так, внешне здоровый человек практически наверняка является носителем такого гена, если кто-то из его родственников и даже не очень близких имеет или имел этот недуг. Проявить себя псориаз может внезапно под влиянием провоцирующих или, как еще говорят, пусковых факторов.
ПУСКОВЫЕ ФАКТОРЫ
Пусковыми факторами, которые могут способствовать возникновению заболевания или обострению уже имеющегося кожного процесса, могут быть следующие ситуации.
- Механическая травма кожи (в том числе растирание и расчесывание), а также химическая, и воспалительные изменения кожи способствуют появлению псориатических высыпаний на месте травмы. К локальным травмам кожи и подкожно-жировой клетчатки относятся еще различные виды инъекций, укусы насекомых.
- Инфекция. Общепризнана роль стрептококковой инфекции миндалин в остром возникновении каплевидного псориаза. Существует мнение, что хроническая субклиническая стрептококковая инфекция является причиной торпидного течения бляшечного псориаза. Назначение в таких ситуациях правильно подобранных антибактериальных препаратов в комбинации с другими средствами позволяет добиться значительного клинического улучшения.
- Стресс. Около 40% взрослых больных связывают возникновение или обострение заболевания с эмоциональными перегрузками, причем у детей это происходит чаще. Так, возвращаясь к маленькому трехлетнему пациенту, упомянутому выше, при разговоре с мамой выяснилось, что незадолго до появления бляшек мальчика очень испугала крупная собака, неожиданно выскочившая с лаем из-за угла.
Хотя собака не причинила ребенку никакого физического увечья, для мальчика этот стресс обернулся боязнью темноты. Укус комара тоже оказался провоцирующей местной воспалительной реакцией, на месте которой возникла бляшка. Также, говоря о стрессе как о пусковом факторе в развитии этого заболевания, можно упомянуть и об обострении процесса во время сессий у студентов, о его первичном появлении у молодых женщин во время развода или при иных стрессовых ситуациях внутри семьи.
- Лекарственные средства. Среди средств, способствующих обострению кожного процесса и особенно нежелательных для больных псориазом, можно выделить соли лития, интерфероны, дигоксин, b-адреноблокаторы, йодистый калий, нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин, ибупрофен), кортикостероиды, особенно системного действия (например, клобетазол пропионат).
- Алкоголь. Замечено, что алкоголь потенциирует более тяжелое, нередко торпидное (упорное) течение псориаза.
- ВИЧ-инфекция. У ВИЧ-инфицированных пациентов псориаз характеризуется тяжелым течением. Механизм провоцирующего действия ВИЧ-инфекции до конца неясен. Однако внезапное начало псориаза без видимых причин может быть обусловлено ВИЧ-инфекцией. Больным из группы риска показано обследование на ВИЧ-инфекцию.
- Эндокринные факторы. Отмечен пик заболеваемости псориазом в пубертатный период и в менопаузе. Во время беременности клинические проявления остаются либо неизменными, либо улучшаются. Однако одна из тяжелых форм псориаза — генерализованный пустулезный псориаз — может быть спровоцирована беременностью и способна к обострению в предменструальный период. Также назначение эстрогенов в высоких дозах является провоцирующим фактором.
Конечно, все перечисленные причины — лишь «провокаторы». Но под их влиянием происходит усиленное деление (гиперпролиферация) клеток эпидермиса при одновременном замедленном слущивании их. Причем такой процесс происходит как на псориатических бляшках, так и на внешне здоровой коже.
Согласно одной из самых современных гипотез, воспалительные гиперпролиферативные явления являются следствием высвобождения лимфоцитами определенных биологически активных веществ — медиаторов. Это своего рода клеточный иммунный ответ на локальный антиген, расположенный в эпидермисе. До конца этот антиген не определен, но предполагается, что он локализуется в нижних отделах рогового слоя и имеет перекрестную сенсибилизацию с белками стрептококка, микобактерий и ретровирусов. Т.е. собственные антитела одинаково реагируют на свои и чужие антигены.
КАК ВСЕ НАЧИНАЕТСЯ
Заболевание обычно начинается исподволь. Первичное высыпание представляет собой плоскую округлую воспалительную папулу (узелок), расположенную в толще эпидермиса и дермы, размером 1 — 2 мм розового или насыщенно-красного цвета. Такие узелки растут по периферии, сливаются между собой, и образуются бляшки.
Уже с момента появления поверхность папул начинает покрываться сухими, рыхло расположенными серебристо-белыми чешуйками, количество которых может быть различно. Если такую поверхность поскоблить, то на обнаженной поверхности появляются точечные, не сливающиеся между собой капельки крови. Этот диагностический признак используют при подозрении на псориаз, его еще называют симптомом кровяной росы.
Что касается расположения бляшек, то отдельные элементы могут быть расположены беспорядочно. Однако при прогрессирующем заболевании слияние папул в бляшки может охватывать всю поверхность тела и конечностей с формированием псориатической эритродермии.
Вообще у псориаза есть излюбленные места локализации — локти, колени, волосистая часть головы (при локализации бляшек на границе открытого лба и волосистой части головы отмечается формирование так называемой «псориатической короны»), крупные кожные складки, область крестца. Нередко отдельные бляшки, особенно в области локтей и коленей, стойко держатся в течение неопределенно длительного времени после разрешения всей остальной сыпи, в связи с чем их называют «дежурными». Поражение лица бывает крайне редко и преимущественно у детей.
В течении псориаза выделяют три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Во время прогрессирующей стадии отмечается появление новых элементов, положительная реакция Кебнера (появление псориатических высыпаний на местах физической или химической травмы кожи, иногда даже самой незначительной).
Примером может быть возникновение элементов на местах царапин, трения частями одежды, в местах инъекций, а также на местах применения раздражающих мазей, инсоляции, ультрафиолетового облучения. Причина этого феномена не известна. По всей вероятности, обнаруженные отложения лимфоцитов в толще дермы говорят о роли иммунной системы в патофизиологии псориаза.
Со временем формирование новых папул и периферический рост папул прекращаются, и заболевание переходит в стационарную стадию. Свидетельством остановки роста псориатического элемента является появление неширокого псевдоатрофического ободка, возникающего вокруг папул в виде нежного контура, цвета нормальной кожи или несколько бледнее и более блестящего, чем окружающая здоровая кожа. Шелушение в этот период полностью покрывает всю бляшку.
Разрешение псориатических высыпаний чаще начинается с их центральной части, что приводит к появлению кольцевидных гирляндообразных очагов, порой причудливых очертаний, напоминающих географическую карту. После разрешения высыпаний на их месте остаются гипопигментированные (светлее, чем обычная кожа), реже гиперпигментированные пятна, которые постепенно приобретают цвет нормальной кожи.
При псориазе могут поражаться не только кожа, но и ногти. Ногтевая пластина становится неровной и очень напоминает поверхность наперстка («симптом наперстка»), но такое поражение ногтей возможно не только при псориазе, поэтому этот симптом не является определяющим.
Более тяжелой формой псориаза является псориатический артрит. Частота поражения суставов варьируется от 1% до 15%. Эта клиническая форма является одной из наиболее тяжелых форм, часто приводящих к инвалидизации пациентов.
Поражение суставов может развиваться с уже существующим поражением кожи, одновременно с псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии рецидивов псориатического поражения кожи и псориатического артрита. Процесс чаще начинается в концевых межфаланговых суставах кистей и стоп и сопровождается подвывихом пальцев рук, болезненностью, сосискообразной конфигурацией пальцев стоп, утренней скованностью вплоть до сильной боли в покое. Если дебют псориатического артрита происходит до появления кожных высыпаний, то обязательно его дифференцирование с ревматическим артритом.
Течение псориаза различное у разных больных. С ремиссиями (клиническим улучшением) в несколько месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни, обостряясь чаще в осенне-зимний период (зимняя форма псориаза), реже — в весенне-летний период (летняя форма псориаза). У ряда больных полной ремиссии не наступает, и, наоборот, при благоприятном прогнозе и позитивном настрое можно добиться стойкой длительной ремиссии.
Иногда у пациентов десятилетиями отмечаются незначительные высыпания, преимущественно на излюбленных местах, причем эти высыпания никак иначе себя не проявляют, несмотря на наличие провоцирующих факторов. Так, у нас наблюдалась семья, в которой псориаз был отмечен у прадеда в возрасте 78 лет и его правнучки трех лет. Ни у кого из родственников между этими поколениями псориаза не было.
Причем у прадеда бляшки были единичные в области локтей и, несмотря на непростую жизнь (он был военным врачом во время Великой Отечественной войны, выжил в немецком концлагере, долгое время работал в отдаленных гарнизонах), никак его не беспокоили, тогда как у правнучки псориаз возник внезапно после стрессовой ситуации и сразу приобрел черты распространенного процесса.
Иногда заболевание ограничивается едва заметными изменениями ногтевых пластинок.
Что касается псориатического артрита, то течение его очень многообразно. Он может протекать по типу моноартрита (поражение одного сустава) или приобретать характер тяжелого деструктивного обезображивающего полиартрита (поражение множества суставов).
Обычно постановка диагноза «псориаз» затруднения не вызывает. Однако при начале заболевания приходится дифференцировать его с себорейным дерматитом (при локализации его на волосистой части головы отмечается обильное шелушение — перхоть, как и при псориазе, но при псориазе под чешуйками есть уплотненные бляшки), ограниченным нейродермитом (иногда осложняет течение заболевания, провоцирующим фактором является зуд), кандидозом (особенно при псориазе кожных складок).
ТО, ЧТО ДОКТОР ПРОПИСАЛ
Лечение псориаза требует очень внимательного подхода. Это связано и с определением групп риска, и с группами препаратов. Крайне важны положительный настрой пациента, его уверенность в успехе лечения, стремление к стойкой ремиссии.
Факторами, определяющими выбор лечения, являются: возраст пациента (детский, подростковый, средний и пожилой), форма заболевания, степень поражения и локализация высыпаний, предшествующее лечение (лучевая терапия, фотохимиотерапия, прием кортикостероидов), сопутствующие заболевания (например, ВИЧ-инфекция).
Остается важным и саноторно-курортное лечение. Однако такой вид терапии может быть рекомендован только при стационарной и/или регрессирующей стадии заболевания. Пациентам с прогрессирующей стадией необходимо лечение в привычных климатических условиях.
Таким образом, очевидно, что псориаз — заболевание с неизученной до конца причиной развития и нуждающееся в комплексной терапии. Целесообразность назначения того или иного препарата может определить только врач. Действие большинства средств направлено на коррекцию внутренней патологии; средств, влияющих непосредственно на гиперпролиферативные кератиноциты, пока не много, поэтому еще раз хотелось бы напомнить, что заниматься самолечением такого серьезного заболевания не стоит.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что не следует слепо доверять рекламным проспектам. Так, например, самостоятельное применение кортикостероидных средств приводит к быстрому разрешению псориатических бляшек, но последующий рецидив гораздо тяжелее поддается лечению, особенно у детей.
Комментарии