Подагра - ревматизм у богатых пациентов

Один-два дня мучений — и все стихает до следующего праздника. Ложная надежда, что болезнь отпустила, возвращает к хорошему настроению и радости жизни. Однако так бывает только при первых приступах подагры. Со временем уже не вино, а таблетки начинают использоваться в неумеренных количествах.

Если время не обуздает чревоугодие, то кормилец семьи превращается в обузу. Добродушный весельчак оборачивается желчным нытиком, отравляющим жизнь домочадцев. Гипертония и одышка, разрушенные суставы и свищи, источающие белую массу. Такова болезнь под названием подагра. Она известна с незапамятных времен, однако до сих пор продолжаются споры относительно частоты и причин ее возникновения.

КРИСТАЛЛЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ БОЛЬ

Было бы неверным сказать, что все толстяки страдают от подагры, но алиментарный фактор имеет большое значение в возникновении болезни и ее течении. Механизмы, запускающие патологический процесс, весьма сложны и многообразны. Еще Galenus, первым описавший подагрические узлы, допускал, что при подагре в организме содержится какое-то токсическое вещество.

Этим веществом оказалась мочевая кислота, открытая лишь в XVIII веке. Вследствие нарушений различной природы происходит либо повышенный синтез мочевой кислоты, либо нарушается ее выделение. Из кровеносного русла избыточное количество мочевой кислоты проникает в ткани и откладывается в виде кристаллов уратов.

Вспомним химию, а точнее, биохимию. Источниками мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) — составные части нуклеиновых кислот. Из них строится ДНК, кодирующая информацию о клетках. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами, дефицит которых приводит к значительному увеличению уровня мочевой кислоты. Она проникает в различные органы и ткани и откладывается там в виде солей или кристаллов.

Кристаллизация мочевой кислоты облегчается при понижении температуры, поэтому излюбленными местами отложения уратов являются ткани с плохим кровоснабжением, такие, как хрящи ушных раковин, сухожилия, связки, плюснефаланговый сустав большого пальца стопы. Острые, как иглы, кристаллы поглощаются клетками-нейтрофилами. Иглы травмируют внутриклеточные структуры, в результате чего происходит взрыв клетки изнутри. Содержимое клеток выбрасывается в ткани сустава, вызывая острую воспалительную реакцию и нестерпимую боль.

ПОДАГРА – БОЛЕЗНЬ КОРОЛЕЙ

Подагра известна с глубокой древности. Гиппократ писал, что «молодой мужчина не заболевает подагрой до того, как познал женщину, а женщина не заболевает ею до менопаузы. Евнух не плешив и не подагрик», подразумевая, что подагрой болеют лица мужского пола, ведущие определенный образ жизни. Основные факторы риска подагры представлены ниже.

• Пол. Мужчины болеют примерно в 20 раз чаще женщин. К 50-60 годам эта разница несколько уменьшается. Уровень мочевой кислоты в крови мужчин выше, чем у женщин, и достигает максимального уровня к 35 годам. У женщин отчетливое повышение ее происходит лишь в возрасте старше 55 лет. У женщин, страдающих подагрой, довольно часто наблюдается низкий голос, более грубые черты лица, повышенное оволосение, хорошо развитые скелетные мышцы.

• Питанию принадлежит несомненная роль в возникновении подагры. Доказательством служит большая частота подагры среди лиц, питающихся преимущественно мясными продуктами. Раньше считалось, что подагра — это болезнь богачей, так как заболевание встречалось среди людей, злоупотребляющих вином и мясной пищей. В настоящее время доказано, что алкоголь способствует увеличению концентрации мочевой кислоты в крови, а мясная пища особенно богата пуринами.

• Подагра, вероятно, наследственное заболевание, при котором важную роль играют и факторы окружающей среды. Если имеется наследственный дефект ферментов, участвующих в метаболизме мочевой кислоты, повышение ее уровня выявляется уже к 25 годам. Однако для того, чтобы реализовалась классическая картина болезни, необходимо сочетание наследственности и факторов, приобретаемых во взрослой жизни, таких, как употребление богатых пуринами продуктов, избыточная масса тела.

• Существует мнение о том, что подагрой болеют люди с определенным уровнем интеллекта. Подагрики чаще, чем другие люди, достигают успехов в жизни. Они обладают качествами лидера.

• Возраст. Содержание мочевой кислоты увеличивается с возрастом. Однако резкое усиление синтеза мочевой кислоты и развитие подагры возможно и в детском или подростковом возрасте. Так бывает при полном дефиците определенных ферментов, которые кодируются генами, связанными с Х-хромосомой, и только у лиц мужского пола. Это редкое заболевание, названное синдромом Леша-Найхена, когда подагра сочетается с развитием умственной отсталости, аутоагрессией и неврологическими нарушениями.

Частичный дефицит ферментов приводит к развитию подагры на третьей-четвертой декаде жизни и не сопровождается неврологической симптоматикой и психическими нарушениями.

ПОД МАСКОЙ ПОДАГРЫ

Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) может встречаться при различных тяжелых заболеваниях. В этих случаях подагра развивается редко. Гиперурикемия наблюдается при хронических заболеваниях легких, пороках сердца, лейкозах, злокачественных опухолях. А также при повышении функции паращитовидных желез, псориазе и др.

Нередко причиной возникновения подагры становится нарушение выделения мочевой кислоты при заболеваниях почек, приеме мочегонных препаратов, при обезвоживании и др.

Таким образом, речь идет о вторичной подагре, когда она является одним из проявлений другого заболевания.

Уже много веков известна свинцовая подагра у лиц, работающих на рудниках по добыче олова или имеющих дело со свинцом. Она может также возникнуть при отравлении молибденом.

Иногда встречается бессимптомная гиперурикемия, когда повышенный уровень мочевой кислоты обнаруживается при случайном обследовании. В этом случае не бывает подагрических приступов и поражения почек. Диагноз встречается у родственников больного подагрой. Какова судьба лиц с бессимптомной гиперурикемией, точно сказать сложно. Исходя из проводившихся исследований, можно заключить, что у небольшой части из них спустя несколько лет может развиться подагра. В тех случаях, когда уровень мочевой кислоты значительно повышен даже при отсутствии подагры, рекомендуется соблюдение малопуриновой диеты и в некоторых случаях медикаментозное лечение.

НОЧНАЯ АТАКА

Аretaus так описывал подагрический криз: «боль возникает сначала в большом пальце стопы, затем в пятке, далее в своде стопы; опухоль в голеностопном суставе появляется в последнюю очередь. Больные ошибаются, когда ищут в начальный период болезни внешние причины: одни считают ими тесную обувь, другие длительную ходьбу, третьи думают, что оступились или им кто-то наступил на ногу, но истинную причину болезни узнают лишь от врача».

Подагрический приступ чаще возникает ночью или рано утром. Сон нарушает резкая боль в одном суставе. Ее интенсивность стремительно нарастает. Появляется выраженная припухлость. Кожа над суставом становится красной. Движения в суставе невозможны. Первым поражается, как правило, сустав большого пальца стопы, однако могут поражаться и другие суставы: коленные, голеностопные, редко — суставы рук. Приступ спонтанно заканчивается через несколько часов. Вторая атака артрита развивается спустя несколько месяцев или даже лет.

С течением времени количество приступов постепенно учащается и развивается хронический подагрический артрит. В большинстве случаев выявить факторы, провоцирующие суставные кризы, не удается. Часть пациентов связывают приступ с обильным употреблением спиртных напитков накануне. Некоторые «обвиняют» в возникновении криза определенные виды продуктов или сорта вин, в особенности красные густые. Другими провоцирующими факторами могут быть физическое переутомление, хирургические вмешательства, травмы, перенесенные инфекции.

При длительном течении заболевания появляются значительные скопления мочевой кислоты в тканях — тофусы. Они часто располагаются в области суставов, на разгибательной поверхности предплечья, в области сухожилий, на ушной раковине.

Кожа над тофусом может изъязвляться, тогда его белое пастообразное содержимое выделяется наружу. Обычно вскрывшиеся тофусы не нагнаиваются.

Для подагры характерно поражение почек. Наиболее часто отражением патологии почек является повышение артериального давления и/или уролитиаз. Гипертензия с течением времени развивается у 40% больных.

Уролитиаз (или камни в почках) встречается у половины больных подагрой. Приступы почечной колики могут предшествовать суставным атакам или развиваться после них. Иногда почечные колики могут быть предвестниками суставного криза.

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

Если вы нашли у себя симптомы подагры, следует обратиться к ревматологу.

Диагноз подагры можно поставить при внимательном расспросе и осмотре больного. Яркая симптоматика острого приступа и наличие подагрических узлов (тофусов) не оставляют сомнений.

Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня мочевой кислоты в крови. Этот рутинный анализ выполняется практически в каждой лаборатории на поликлиническом этапе.

Незаменимое значение в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия суставной жидкости или содержимого тофуса, при которой удается обнаружить характерные кристаллы мочевой кислоты.

Для уточнения состояния суставов проводится рентгенография. На снимках суставов также определяются изменения, характерные для подагрического артрита.

До некоторого времени считалось, что подагра встречается редко. Однако это не так. Порой заболевание скрывается под маской ревматоидного артрита или артроза. Особенные трудности представляет диагностика подагры при отсутствии ярких приступов и без выраженного повышения уровня мочевой кислоты в крови. В отдельных случаях прибегают к биопсии подагрических узлов или других тканей, в которых выявляются кристаллы мочевой кислоты.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ

В двадцать первый век мы вступили с целым арсеналом средств для лечения подагры. А ведь всего пять десятков лет назад был известен практически единственный препарат для лечения подагры — колхицин, который в настоящее время почти не применяется. Глобальный скачок в изучении обмена пуринов позволил создать группы препаратов разнонаправленного действия для борьбы с древним недугом.

При лечении подагры врач сталкивается с двумя фармакологически разными аспектами: лечение острого подагрического приступа и коррекция нарушения пуринового обмена.

Для решения этих задач используются разные лекарственные препараты.

ОСТРЫЙ ПРИСТУП. При купировании острого приступа подагры применяются широко известные нестероидные противовоспалительные препараты. Среди них предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия, таким, как диклофенак или индометацин. В большинстве случаев прием нескольких таблеток помогает избавиться от боли, и состояние больного постепенно возвращается к норме. Однако при неэффективности таблеток или инъекций нестероидных средств, а также при их плохой переносимости приходится прибегать к введению в воспаленный сустав глюкокортикостероидов, после предварительной эвакуации синовиальной жидкости из полости сустава. Эта процедура довольно проста и хорошо отработана. Она приносит быстрое облегчение.

КОРРЕКЦИЯ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА достигается сочетанием малопуриновой диеты с фармакотерапией. Наиболее часто используется препарат, нарушающий синтез мочевой кислоты, — аллопуринол. Его доза подбирается индивидуально. Первое время эффективность аллопуринола контролируют путем повторного определения уровня мочевой кислоты в крови. Аллопуринол приводит к постепенному уменьшению уратных камней и тофусов, что наблюдается через 6-12 месяцев терапии, уменьшает выраженность подагрического поражения почек.

Другие препараты, такие, как пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, способствуют повышению выделения мочевой кислоты с мочой и используются реже. Среди последних выгодно отличается бензбромарон, который обладает пролонгированным действием. Перед назначением препаратов, повышающих выделение мочевой кислоты, рекомендуется исследовать уровень мочевой кислоты в моче. Если он и без того повышен, то применение этих препаратов может способствовать образованию уратных камней в почках.

Иногда применяется комбинация аллопуринола с урикозурическими средствами. Примером комбинированного препарата может служит алломарон, который включает в себя аллопуринол и бензбромарон. Однако существенного выигрыша от комбинированной терапии обычно достичь не удается.

У больных с мочекаменной болезнью используются защелачивающие мочу препараты. Доза таких препаратов подбирается под контролем рН мочи, после консультации уролога.

КРАСНОЕ НЕ ПИТЬ, МЯСНОЕ НЕ УПОТРЕБЛЯТЬ

Важное значение в лечении подагры имеет диета. Иногда стабилизировать состояние больного удается без использования фармакологических препаратов, исключительно при строгом соблюдении диеты.

Несмотря на то, что причин возникновения подагры много, ее связь с нарушением питания не вызывает сомнений. Заболеваемость подагрой выше среди лиц, потребляющих мясные продукты, пиво, алкогольные напитки в больших количествах. Для лечения и профилактики подагры создана малопуриновая диета. Содержание пуринов в ней не превышает 200 мг в сутки, что достигается резким ограничением потребления продуктов животного происхождения и соответствующей их кулинарной обработкой.

Теперь непосредственно о диете.

• Из рациона следует исключить продукты с высоким содержанием пуринов. Продукты со средним содержанием пуринов значительно ограничить. Можно употреблять продукты с низким содержанием пуринов.

• Кулинарная обработка. Пищу следует подавать в неизмельченном виде, приготовленную на пару или отварную. Овощи и фрукты лучше есть сырыми или запечеными. Полностью исключить бульоны из мяса и рыбы. Мясные блюда употреблять не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.

• Наиболее рекомендуемые блюда: молочные, фруктовые и овощные супы (за исключением гороха, бобов, щавеля), салаты из свежих овощей винегреты, ягоды и фрукты. Чай, соки, некрепкий кофе. Один-два раза в неделю можно позволить себе нежирные сорта мяса в отварном виде. Процесс варки приводит к перемещению 50% пуринов в бульон, последний употреблять не следует. Крупы можно есть в любом количестве, я вот яйца следует ограничить до одного в день. Не навредят сливочное, растительное или топленое масла в разумных количествах.

• Общее количество жидкости должно быть достаточным, примерно 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Преимущество отдается молоку, молочно-кислым продуктам, киселю, компотам, овощным и фруктовым сокам.

• Несмотря на то, что при подагре часто встречается повышение веса тела, при этом заболевании нельзя голодать. Уже в первые дни голодания происходит нарастание уровня мочевой кислоты в крови, что может спровоцировать приступ подагры. Снижения веса следует добиваться при помощи уменьшения калорийности пищи и проведения разгрузочных дней.