Чахотка XXI века

23'2004

КАК У НИХ, ТАК И У НАС — ТОЛЬКО ХУЖЕ

После открытия противотуберкулезной вакцины (БЦЖ) и успешного лечения туберкулеза лекарственными препаратами казалось, что эта страшная болезнь побеждена и осталась где-то там, далеко в прошлом, когда называлась чахоткой. Нас много раз убеждали, что туберкулез — болезнь бедных, а нам, полноценно питающимся и соблюдающим правила гигиены, ничего не грозит. К сожалению, утверждение, что благополучные обеспеченные люди не болеют туберкулезом, — миф. Много известных, отнюдь не бедных людей, пострадало от этой напасти. И сегодня каждую минуту на нашей планете кто-то умирает от туберкулеза.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), треть населения Земли инфицирована (заражена) туберкулезом. Каждый год около 10 миллионов человек заболевают тяжелыми формами болезни, и 3 миллиона из них умирают.

В России уровень заболеваемости в 10 раз выше, чем в странах Западной Европы. 25% больных находится в тюрьмах. В 1998 году был издан приказ МЗ РФ о неотложных мерах борьбы с туберкулезом на период 1998 — 2004 гг. В документе отмечается низкий уровень своевременной диагностики и, соответственно, профилактики туберкулеза, в связи с чем около 30% больных остаются ежегодно незамеченными и становятся распространителями туберкулеза. Но, несмотря на все усилия врачей и чиновников, за последние 10 лет заболеваемость увеличилась в 2 раза.

СНЕГ ПАЛОЧКЕ КОХА НЕ ПОМЕХА

Что же это такое — туберкулез? Когда-то эта болезнь называлась чахоткой и считалась неизлечимой. Немецкий ученый Роберт Кох доказал инфекционную природу туберкулеза, открыв ее возбудителя — палочку Коха. Она является представителем особого вида бактерий, называемых микобактериями. В отличие от большинства других микробов, палочка Коха неплохо себя чувствует в снегу, во льду и даже под кислотным, щелочным или спиртовым «душем». Эта «волшебная» палочка выдерживает кипячение в течение 1 — 2 минут. И все-таки кое-что и ей не нравится. Длительное воздействие высоких температур, солнечных лучей или хлорсодержащих веществ убивает палочку Коха.

МОЖНО ЛИ ЗАБОЛЕТЬ?

Не каждый заразившийся обязательно заболевает туберкулезом. Около 90% людей даже не подозревают о грозящей им опасности. Иммунная система или полностью справляется с инфекцией, или, что бывает гораздо чаще, держит ее под контролем, не давая развиться болезни. Такая дремлющая форма туберкулеза называется латентной.

Носители дремлющей палочки Коха не опасны для окружающих и не проявляют никаких симптомов болезни. Однако любое ослабление иммунной системы может привести к размножению и активизации затаившейся инфекции. Это происходит, например, при заболевании диабетом, СПИДом или просто в преклонном возрасте, а также при отравлениях, в результате стрессов или при ухудшении условий жизни.

В последние годы туберкулез в нашей стране «помолодел». Если в начале 90-х годов заболевали главным образом люди от 35 до 55 лет, то сейчас большинство новых случаев приходится на возраст от 25 до 45 лет. Инфекция передается в основном воздушно-капельным путем, поэтому туберкулез легких встречается чаще других видов болезни, но коварная палочка Коха поражает и иные органы, например, глаза, кожу, кости, кишечник, мочеполовую систему.

Заразиться можно где угодно, необязательно при тесном контакте с больным человеком, т.к. возбудитель не боится холода, тепла, влажности, месяцами сохраняется на страницах книг, в воде и земле. В крупном городе каждый житель может встретиться с больным туберкулезом 7 — 8 раз в сутки (в метро, трамвае, троллейбусе, в гостях и т.д.).

Если болезнь протекает в активной форме, палочка Коха быстро размножается и выделяет токсины, отравляя организм больного. Происходит так называемая туберкулезная интоксикация. Если болезнь не лечить, половина больных умирает в течение одного-двух лет. У остальных она переходит в хроническую форму. Если такие больные не будут выявлены и госпитализированы, они станут распространителями туберкулеза.

КТО РИСКУЕТ БОЛЬШЕ ВСЕХ?

Вероятность заболевания зависит от состояния иммунной системы и количества попавших в организм микробов. Самый большой риск заболеть у людей, которые длительное время находятся в тесном контакте с больными активной формой туберкулеза. Если в плохо проветриваемом помещении не соблюдаются правила санитарии, а люди, содержащиеся в нем, плохо питаются, ослаблены или больны, они очень восприимчивы к туберкулезу.

Ни для кого не секрет, что подобными «центрами» заражения часто становятся тюрьмы, казармы, больничные палаты, а иногда даже обычные городские квартиры.

Переполненность тюрем и колоний, отсутствие в камерах солнечного света, плохое питание, антисанитария, несвоевременная и неточная диагностика способствуют быстрому распространению туберкулеза. Практически каждый человек, находящийся в СИЗО, заражен палочкой Коха, а каждый десятый страдает активной формой и опасен для окружающих. После отбывания срока наказания бывшие заключенные возвращаются и очень часто приносят с собой болезнь.

Особенно подвержены туберкулезу больные СПИДом, люди, страдающие различными хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом, наркоманией, а также те, кто проходит курс лечения большими дозами гормональных препаратов, и беременные женщины.

ТУБЕРКУЛЕЗ, КОТОРЫЙ НЕ БОИТСЯ УКОЛОВ И ТАБЛЕТОК

Кроме обычного туберкулеза, есть еще и созданный руками человека. Это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Если больной или прерывает лечение, или лечится нерегулярно, микробы «привыкают» к лекарствам. При их размножении появляется новое потомство бактерий, которое уже не боится обычных противотуберкулезных лекарств. Далее болезнь распространяется так же, как и обычный туберкулез, поражая других людей.

НЕ ПЛЮЙСЯ, НЕ ЧИХАЙ, НЕ КАШЛЯЙ

Главным «поставщиком» палочки Коха является мокрота больного. Чаще всего туберкулез распространяется так называемым воздушно-капельным путем, т. е. при кашле, чихании или сплевывании человека, страдающего активной формой этой болезни. За сутки один такой больной выделяет около 7 миллиардов микобактерий. Так как болеют не только люди, но и животные (главным образом, крупный рогатый скот), все они являются источниками опасных микробов. В продуктах питания и на предметах, которыми пользовались больные, палочка Коха может жить месяцами. Мясо и молоко больных животных нельзя употреблять в пищу.

В тюрьмах, лагерях беженцев, среди людей без определенного места жительства (хорошо известных нам бомжей) и т.п. туберкулез распространяется очень быстро. Главные причины — отсутствие или неточность диагностики и плохие условия жизни. Очень часто распространителями болезни оказываются бывшие заключенные.

ДИАГНОСТИКА: МАЗОК ПОКАЖЕТ ВСЕ

Заболевший туберкулезом человек может первое время не замечать происходящих с ним изменений. Температура тела обычно не поднимается выше 37 — 37,5°С. Боли в груди и кашель появляются не сразу и могут быть следствием курения или бронхита. В результате отравления токсинами, которые выделяют микробы, больной худеет, ощущает слабость и разбитость, быстро утомляется, потеет (особенно ночью), становится раздражительным, у него снижается аппетит.

Даже примесь крови в мокроте при кашле не является прямым доказательством туберкулеза, т. к. бывает и при других заболеваниях легких и сердца.

Иногда болезнь начинается остро: температура повышается до 38°С и выше, возникают озноб, головная боль и другие неприятные ощущения. К сожалению, подобное состояние сначала принимают за грипп или воспаление легких и только после длительного безуспешного лечения делают пробы на туберкулез.

Правильный диагноз устанавливается только после тщательного обследования. Больному назначают рентген или флюорографию легких, проводят лабораторные исследования, ставят туберкулиновые пробы (Манту, Пирке).

Однако, хотя с помощью рентгена можно выявить начальные изменения в легких, причина их появления останется неизвестной. Даже в более поздней стадии, когда начинается разрушение легких, нельзя утверждать, что у больного именно туберкулез, т. к. подобные процессы происходят при самых различных заболеваниях. Еще сложнее диагностировать туберкулез других органов (кишечника, костей, почек и т. д.).

Чтобы подтвердить предположительный диагноз, необходимо обнаружить возбудителя заболевания, т.е. палочку Коха. Для этого потребуется микробиологическое исследование выделений больного (мокроты, мочи, гноя и др.). Небольшое количество (мазок) мокроты рассматривают под микроскопом. Опытный лаборант может разглядеть микобактерии палочки Коха.

Эта методика не обладает высокой точностью, поэтому, если возбудитель не обнаружен, исследование повторяют три раза. При туберкулезе в ранней стадии и у детей микробиологический метод применять нельзя, т.к. результат практически всегда будет отрицательным. Кроме того, точность исследования зависит от квалификации и опытности лаборанта. Ошибки, к сожалению, встречаются не слишком редко.

Ученые придумали, как повысить точность этого утомительного исследования, но от этого оно стало еще более длительным и нудным. Микробов размножают до количества, хорошо различимого под микроскопом. Делают это, конечно, в специально оборудованной лаборатории, соблюдая правила гигиены и стерильности.

Образцы мокроты пациента выращивают в специальной посуде, наполненной питательной средой. Палочка Коха в искусственных условиях растет медленно. Анализ длится 2 — 3 месяца, после чего медики уточняют диагноз туберкулеза и определяют, к каким лекарствам чувствительны именно эти бактерии.

Все это время больных лечат стандартным набором препаратов, к которым нечувствительны микобактерии туберкулеза МЛУ. Метод выращивания бактерий — очень длительный, трудоемкий и не слишком точный. Кроме того, далеко не во всех клинических лабораториях имеются соответствующие условия для проведения микробиологического исследования в полном объеме.

Широко распространенная у нас диагностика аллергии к туберкулину — реакция Манту — еще менее точна. Австрийский педиатр Кл. Пирке в 1907 году и французский ученый Ш. Манту в 1908 году предложили вводить под кожу туберкулин (вытяжки из бактерий, вызывающих туберкулез). У больных туберкулезом и у людей, которым когда-либо делали прививку от этого заболевания (БЦЖ), образуется инфильтрат, который обычно рассасывается через несколько дней.

Мнения врачей, какой размер этого образования — нормальная реакция организма на повторное введение антигенов, присущих палочке Коха, а какой следует считать показателем зараженности туберкулезом, очень расходятся. Диаметр инфильтрата 5 — 9 мм считается нормой.

Переход реакции Манту от отрицательной к положительной (инфильтрат более 10 мм) указывает на инфицирование (заражение) туберкулезом. Обычно после рентгеновского обследования таким пациентам назначают профилактическое лечение специфическими медикаментами.

Прошло почти целое столетие, но, как мы видим, с тех пор почти ничего не изменилось.

ЛЕЧЕНИЕ: НАСТУПАТЬ БУДЕМ РЯДАМИ

Лечение туберкулеза современными препаратами под наблюдением опытных врачей практически всегда приводит к полному выздоровлению. Если больной прерывает прием лекарств, нарушает порядок их введения или снижает дозу, такое «лечение» может принести больше вреда, чем пользы. Палочка Коха легко приспосабливается и изменяется, превращаясь в трудно поддающуюся лечению форму (МЛУ). По этой причине, а также из-за угрозы заражения других людей, каждый заболевший должен лечиться в специализированной больнице.

Обычный туберкулез можно вылечить в среднем за 6 месяцев, МЛУ — за 2 и более лет и не всегда успешно. Больному назначают сразу несколько (4 — 5) лекарств или комбинированные средства. Они называются препаратами первого ряда. Через 2 — 3 недели лечения под неусыпным наблюдением специалистов распад легких прекращается или резко снижается, а в мокроте лаборанты больше не обнаруживают палочку Коха.

В это время больной уже не опасен для окружающих, но ему рекомендуют продолжать лечение (в общей сложности не менее 6 месяцев). Если по какой-то причине прием лекарств будет прерван, болезнь вернется, но уже в новой тяжелой форме. Поэтому, даже вернувшись из больницы домой, пациент должен наблюдаться в клинике (амбулаторное лечение) и продолжать соблюдать все предписания врачей.

При выявлении туберкулеза МЛУ больному назначают более сильные лекарства. Это так называемые препараты второго ряда. Все медикаменты (и первого, и второго ряда) надо принимать только комплексно, т.е. все вместе, и ни в коем случае не отдельно.

К препаратам первого ряда относятся: рифампицин (рифампин, микобутин), изониазид, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. К препаратам второго ряда (резервным) — офлоксацин (левофлоксацин, сипрофлоксацин), капреомицин, этионамид, циклосерин и ПАСК.

Кроме перечисленных, могут использоваться и другие препараты, например, комбинированный трикокс (включающий изониазид, рифампицин и пиразинамид), и тибинекс (состоящий из изониазида и рифампицина), а также стрептосалюзид, канамицина сульфат и др. Стандартная схема лечения рекомендована ВОЗ и заключается в ежедневном непрерывном приеме в течение шести месяцев стандартного набора противотуберкулезных препаратов.

Лечение туберкулезного больного, независимо от того, какой формой заболевания он страдает, должно проходить под контролем квалифицированных медицинских специалистов на протяжении всего периода болезни. Какие именно лекарства назначит врач, зависит от состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости тех или иных препаратов и других непредвиденных обстоятельств. Поэтому самолечение туберкулеза недопустимо.

Если через 3 месяца улучшения не наступает, это, скорее всего, означает, что болезнь перешла в лекарственно-устойчивую форму (МЛУ). Принцип лечения этого очень тяжелого заболевания тот же, но препараты назначают с учетом устойчивости к ним бактерий. Иногда врачи прибегают даже к хирургическому удалению очагов болезни, но обязательно в сочетании с лечением медикаментами.

Нарушение режима лечения МЛУ может привести к появлению абсолютно неизлечимой формы туберкулеза. Лечение лекарственно-устойчивой формы длится около двух лет, при этом полное выздоровление наступает только у 50 — 80% больных. Многие препараты второго ряда токсичны и вызывают тяжелые побочные эффекты.

Стоимость лечения обычного туберкулеза — $200 — 300, а МЛУ — от $3000 до $10 000.

В большинстве стран санаторное лечение туберкулеза считается дорогим и неэффективным. В нашей стране до сих пор действуют специализированные санатории, куда больные направляются на долечивание после законченного курса лечения в больнице.

В последние годы в России в борьбе с туберкулезом действует совместная со Всемирной Организацией Здравоохранения Программа борьбы с туберкулезом. За основу совместной работы принята мировая программа лечения туберкулеза DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) — лечение больного под прямым наблюдением при укороченном курсе — 6 месяцев. В России (как и раньше, в СССР) лечение всегда проводится только под контролем медработников, но в данной программе есть некоторые изменения. После относительно короткого (около 2 месяцев) больничного курса большее внимание уделяется амбулаторному лечению.

УПРЕЖДАЮЩИЙ УДАР НАНОСИТ ВАКЦИНА

Хорошо известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. В России главная роль отводится иммунопрофилактике. Своевременно сделанные прививки БЦЖ призваны предотвратить размножение палочки Коха при попадании ее в организм человека.

Тем не менее прививка не дает полной гарантии того, что привитый человек не заболеет туберкулезом. Вероятность как заражения, так и заболевания, а также тяжелых осложнений (менингит, пневмония, кровотечение и проч.) снижается во много раз, но защита действует только 4 — 7 лет после вакцинации. В более поздние сроки вакцина может продолжать «работать», но значительно слабее. При стечении неблагоприятных обстоятельств, воздействующих на иммунную систему, или при попадании в организм очень вирулентных (агрессивных) бактерий, прививка может оказаться неэффективной.

Означает ли это, что следует отказаться от вакцинации? Конечно же, нет. Прежде всего потому, что вакцинация защищает детей, и даже при неблагоприятных обстоятельствах туберкулез будет протекать в более легкой форме.

В предыдущем номере «Домашняя аптека» приводила календарь профилактических прививок России, который вступил в силу 01.01.2002 г. От туберкулеза прививают новорожденных, ревакцинацию проводят в 7 и 14 лет. С 1991 года по различным, в основном социальным, причинам поголовная вакцинация населения нашей страны начала снижаться. Ревакцинация взрослых не предусмотрена, потому что после 30 лет большая часть населения уже инфицирована, но не болеет.

Впервые вакцину БЦЖ применили французские ученые Кальметт и Герен в 1921 году. Им удалось получить живые ослабленные возбудители туберкулеза. От имен этих ученых произошло название вакцины: BCG (первая буква — от слова «бацилла»).

Сейчас используются две вакцины: БЦЖ, одна ампула которой (1 мл) содержит 20 доз по 0,05 мг бактерий, и БЦЖ-М (0,5 мл) с количеством активного препарата в два раза меньше (прививочная доза — 0,025 мг). Последняя применяется с 1991 года и практически не вызывает осложнений. Ее прививают недоношенным и ослабленным детям, имеющим противопоказания к введению БЦЖ.

Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг прививают только при достижении ими веса 2 кг. После того как вакцина будет введена, процесс ее «прививания» в организме длится 2 — 6 месяцев, после чего образуется круглый рубчик. В медицинской карте ребенка обязательно должна быть сделана соответствующая запись.

Противопоказаниями к первичной и повторной вакцинации являются: ВИЧ-инфекция (СПИД), злокачественные образования, беременность, тяжелая реакция на предыдущую вакцинацию, положительная проба Манту и так называемый келоидный рубец в месте прививки. При различных инфекционных заболеваниях, включая внутриутробные, вакцинацию переносят до выздоровления пациента.

Все противотуберкулезные вакцины должны храниться в холодильнике, отдельно от других вакцин. Их необходимо использовать сразу же после разведения. Все остатки, а также просроченные неиспользованные препараты необходимо уничтожить.

Вакцинацию относят к специфическим методам, т.е. действующим непосредственно на возбудитель туберкулеза. Существуют также неспецифические способы, направленные на общее повышение иммунитета, уничтожение бактерий, соблюдение правил гигиены. Для снижения опасности заражения палочкой Коха в домашних условиях можно использовать хлорсодержащие дезинфицирующие средства.

Бактериям трудно прижиться в хорошо проветриваемом светлом помещении, особенно там, куда попадают прямые солнечные лучи. Поэтому полезно вывешивать постельное белье на солнце. Мясные и молочные продукты надо хорошо проваривать или прожаривать. Люди должны употреблять в пищу доброкачественные продукты, содержащие все необходимые компоненты, включая витамины и микроэлементы.

Голодание снижает сопротивляемость организма. Поэтому люди, живущие в неблагоприятных условиях, плохо питающиеся, часто болеющие или ослабленные, больше подвержены заражению. Если в подобную обстановку попадет больной активной формой туберкулеза, болезнь может очень быстро распространиться, особенно при скученности проживания.

ТЕПЕРЬ ДИАГНОЗ ПОСТАВИТ ДНК

Мамы, имеющие маленьких детей, хорошо знакомы с процедурой пробы Манту. Вроде бы и не прививка, а сколько хлопот и переживаний!

«Посмотри, какая красивая пуговка!» Но почему-то далеко не каждому ребенку она приятна. Некоторым даже перестают нравиться и все остальные, настоящие, пуговицы.

Ну а если через несколько дней размер этого «украшения» не устроит медицинского работника, начнутся такие хлопоты и переживания, которые никому не понравятся. Придется делать рентген легких, снова пробу Манту и пить профилактические, совсем не безвредные,

лекарства.

Все это может отразиться на здоровье ребенка в будущем, да вдобавок к тому еще слезы, страх, переживания, очереди в туберкулезном диспансере и т. п. А причиной увеличения папулы (следа от Манту), возможно, была просто необычная аллергическая реакция или неловкость медсестры.

Заведующий лабораторией молекулярной диагностики туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова ВЛАДИМИРСКИЙ Михаил Александрович, считает, что в диагностике туберкулеза настают новые времена:

— Мы освоили абсолютно новый метод диагностики — с помощью полимеразной цепной реакции, которую открыл в 1989 году американский ученый К. Мюллис. Нам очень часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда в материале для исследования, например, в мокроте больного, концентрация возбудителя слишком мала. Классический метод выращивания микробов обладает низкой чувствительностью и занимает много времени. Как тут поставить точный диагноз!

– А как же известная нам всем флюорография? Или реакция Манту? Мы ведь столько лет определяем наличие туберкулеза именно этими способами.

— Ну что вы! Это все уже прошлый век. Конечно, эти методы еще никто не отменил, но они не всегда точны. Например, рентгеновский снимок часто можно истолковать по-разному: то ли это туберкулез, то ли воспаление легких. Иногда встречаются и застарелые очаги туберкулеза, и отличить их от активных затруднительно.

С помощью полимеразной реакции мы теперь можем за несколько часов размножить в 10 миллионов раз даже не бактерию, а специфический участок ДНК, присущий именно палочке Коха любой разновидности. Затем этот участок легко определяется методом гельэлектрофореза или с помощью специфического ДНК-зонда.

— А как достать нужную ДНК из мазка мокроты? Ведь там еще много других микробов, а значит, и их ДНК.

— Мы это делаем очень просто, с помощью магнитных частиц с антителами. Это так называемые иммуносорбенты. Они «привязываются» к специфическим генным участкам и переносят материал в пробирку.

— Михаил Александрович, вы считаете, что новый метод поможет справиться с этой напастью?

— Да, в тех случаях, когда трудно поставить точный диагноз. И не только в диагностике туберкулеза. Для диагностики многих болезней, вызываемых бактериями или вирусами, эта технология может быть использована. Но в нашей борьбе с туберкулезом необходимы помощь государства, финансирование, серьезная работа по массовому обследованию, хотя бы в группах риска. Такая помощь в последние годы оказывается в рамках Федеральной целевой программы по борьбе с туберкулезом.

Итак, главное — выявление и своевременное лечение больных туберкулезом. Ведь победили же оспу, как говорится, «всем миром». Очередь за туберкулезом!